sulfametoxazol

Mecanismo: O sulfametoxazol é um análogo estrutural do PABA que inibe competitivamente a di-hidropteroato sintase, bloqueando a síntese de folato nas bactérias. A trimetoprima inibe a di-hidrofolato redutase, mais adiante na via, de modo que a combinação produz bloqueio sequencial da via do folato, resultando em sinergia bactericida, apesar de cada fármaco isoladamente ser bacteriostático. Os humanos são poupados de toxicidade significativa porque obtemos folato da dieta e não temos a via de síntese dependente de PABA, embora a TMP tenha algum efeito sobre a DHFR de mamíferos em doses altas (atenuado pelo resgate com ácido folínico/leucovorina quando necessário).

Espectro/Usos: O SMX-TMP cobre muitos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella, Stenotrophomonas maltophilia e, de forma importante, Pneumocystis jirovecii (tratamento e profilaxia em pacientes com HIV/imunocomprometidos com CD4 <200), profilaxia de Toxoplasma gondii, Nocardia e infecções de pele por MRSA adquirido na comunidade. Também é usado em ITU, otite média, diarreia do viajante e como profilaxia em transplantados/imunocomprometidos.

Efeitos adversos: Reações de hipersensibilidade (exantema, síndrome de Stevens-Johnson/NET, especialmente em pacientes com HIV), anemia hemolítica na deficiência de G6PD, hipercalemia (a TMP age nos túbulos renais como a amilorida), anemia megaloblástica/leucopenia/trombocitopenia por antagonismo do folato, kernicterus em recém-nascidos (desloca a bilirrubina da albumina) - contraindicado na gestação próxima do termo e em lactentes <2 meses, nefrotoxicidade por cristalúria (garantir hidratação) e fotossensibilidade.

Interações medicamentosas: Potencializa a varfarina (desloca da albumina, inibe a CYP2C9), pode causar hipoglicemia com sulfonilureias, aumenta a toxicidade do metotrexato (ambos são antagonistas do folato), risco de hipercalemia com IECA/BRA/diuréticos poupadores de potássio.

Pérolas para provas: Causa clássica de síndrome de Stevens-Johnson/NET induzida por fármacos e de hipercalemia induzida por fármacos. Lembrar da deficiência de G6PD como contraindicação. Muito cobrado em questões sobre a posologia da profilaxia de PCP e em diagramas da farmacologia da via do folato (PABA → di-hidrofolato → tetra-hidrofolato, mostrando os sítios de ação da sulfonamida vs. trimetoprima vs. metotrexato).