transtorno neurológico funcional

**Critérios do DSM-5(-TR)** - Um ou mais sintomas de alteração da função motora voluntária ou sensorial. - Os achados clínicos fornecem evidência de incompatibilidade entre o sintoma e condições neurológicas ou médicas reconhecidas. - O sintoma não é mais bem explicado por outro transtorno médico ou mental. - O sintoma causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional, ou justifica avaliação médica. - O DSM-5 removeu a exigência de um estressor psicológico identificável e a exigência de que os sintomas fossem "não simulados", porque ambas são difíceis de avaliar de forma confiável. A simulação ainda é excluída clinicamente (simulação e transtorno factício são diagnósticos distintos). - Especificadores: tipo de sintoma (fraqueza/paralisia, movimento anormal, deglutição, fala, ataques/crises convulsivas [crises não epilépticas psicogênicas, CNEP], anestesia/perda sensorial, sensorial especial, misto), agudo (<6 meses) vs persistente (≥6 meses) e com ou sem estressor psicológico.

**Fisiopatologia** - A causa não é totalmente compreendida. É um transtorno da função das redes cerebrais, e não da estrutura. - Estudos de neuroimagem sugerem atividade límbica alterada (amígdala), planejamento motor e senso de agência alterados (junção temporoparietal) e processamento anormal de atenção e predição. - Modelos históricos e psicodinâmicos descrevem a conversão inconsciente de conflito psicológico em sintomas físicos. O ganho primário é a redução da ansiedade ou do conflito. O ganho secundário é o benefício externo obtido com a doença. - Fatores de risco: sexo feminino (cerca de 2–3:1), abuso ou negligência na infância, estressores ou traumas recentes, ansiedade, depressão, TEPT ou dissociação comórbidos e doença neurológica coexistente.

**Características clínicas e sinais positivos** - O diagnóstico se baseia em sinais positivos de inconsistência interna, e não apenas na exclusão. - **Sinal de Hoover:** Na fraqueza funcional da perna, a fraqueza da extensão do quadril volta à força normal quando o paciente flexiona o quadril contralateral contra resistência. - **Sinal do abdutor do quadril.** - **Fraqueza com cedência (colapsante).** - **Desvio sem pronação:** O desvio do braço ocorre sem pronação. - **Divisão da sensibilidade vibratória na linha média.** - **Visão em túnel:** O campo visual não se amplia com a distância. - **Marcha funcional:** Oscilações dramáticas com qualidade de "cesto de lixo", mas quedas raras, ou marcha monoplégica com arrastamento. - **Tremor funcional:** Pode ser arrastado (entrainment) e é distraível, com frequência variável e tendência a cessar quando o paciente é distraído. - **CNEP:** As características incluem longa duração (>2 min), olhos fechados durante o evento, movimento da cabeça de um lado para o outro, movimentos pélvicos, movimentos assíncronos, curso flutuante, choro ictal e lembrança do evento. Características não observadas incluem confusão pós-ictal, mordedura de língua (a mordedura lateral da língua sugere crise verdadeira), incontinência e prolactina sérica elevada. A monitorização com vídeo-EEG é o padrão-ouro. - La belle indifférence (falta inadequada de preocupação) é classicamente descrita, mas é inespecífica e não diagnóstica.

**Diagnóstico diferencial** - Doença neurológica: EM, miastenia gravis, AVC, epilepsia, síndrome de Guillain-Barré. - Outros diagnósticos psiquiátricos: transtorno de sintomas somáticos (pensamentos e comportamentos excessivos em relação aos sintomas, não necessariamente déficits neurológicos), transtorno de ansiedade de doença, transtorno factício (falsificação intencional sem recompensa externa clara) e simulação (produção intencional visando ganho externo, como dinheiro ou evitar consequências legais). - Distinção-chave em provas: no transtorno conversivo, os sintomas são involuntários e inconscientes. No transtorno factício e na simulação, são conscientes e intencionais. O transtorno factício é movido pelo desejo de assumir o papel de doente, e a simulação, por incentivos externos.

**Manejo** - Fazer um diagnóstico claro e positivo, explicá-lo como real e não "fingido" e tranquilizar o paciente de que é potencialmente reversível. - Evitar exames repetidos desnecessários e procedimentos invasivos. - Fisioterapia (fundamental para sintomas motores), TCC e tratamento de depressão e ansiedade comórbidas. - Psicoterapia para CNEP. - O prognóstico é melhor com início agudo, estressor claro, idade mais jovem e diagnóstico precoce. Sintomas crônicos, transtorno de personalidade e incapacidade prolongada predizem pior desfecho.

**Pérolas de alto rendimento para provas** - Vinheta clássica: mulher jovem desenvolve cegueira, paralisia ou afonia súbitas após um estressor emocional, com exame, reflexos, imagem e EEG normais, e sinais como o sinal de Hoover. - A produção inconsciente é a distinção-chave em relação à simulação e ao transtorno factício. - Não use os termos "histeria" ou "pseudocrises". Os termos preferidos são crises não epilépticas funcionais ou psicogênicas.