amiloidose renal

**Definição:** Deposição sistêmica ou localizada de amiloide, um material proteináceo anormal formado por proteínas mal dobradas dispostas em folhas β-pregueadas. Os depósitos são extracelulares, eosinofílicos e amorfos na H&E. No rim, o amiloide se deposita nos glomérulos (mesângio e paredes capilares), e também nos vasos e no interstício.

**Principais tipos que acometem o rim:** - **AL (primária):** Cadeias leves de imunoglobulina (geralmente λ) provenientes de uma discrasia de plasmócitos, como mieloma múltiplo ou MGUS. É o tipo mais comum de amiloide renal em países desenvolvidos. - **AA (secundária):** Amiloide sérico A, um reagente de fase aguda produzido no fígado. Está associada a inflamação crônica: artrite reumatoide, DII, espondilite anquilosante, infecções crônicas (tuberculose, osteomielite) e febre familiar do Mediterrâneo (FMF). A AA é a causa clássica de acometimento renal na amiloidose "secundária". - **Hereditária (ATTR, AApoAI, fibrinogênio Aα etc.):** Transtirretina mutante e outras. A ATTR acomete principalmente coração e nervos, com menor acometimento renal. - **Aβ2-microglobulina:** Observada na diálise de longa duração. Deposita-se principalmente nas articulações e causa síndrome do túnel do carpo, com pouco acometimento renal. - **Senil (ATTR selvagem):** Principalmente cardíaca.

**Fisiopatologia:** A superprodução ou o clearance prejudicado de uma proteína precursora leva ao dobramento incorreto e à agregação em fibrilas. As fibrilas são estabilizadas pelo componente P do amiloide sérico e por glicosaminoglicanos. A expansão mesangial e a deposição na parede capilar rompem a barreira de filtração glomerular. Isso causa proteinúria intensa e perda progressiva da TFG.

**Características clínicas:** - Síndrome nefrótica: proteinúria >3,5 g/dia, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria. É uma apresentação comum. - Os rins são normais ou aumentados, mesmo com DRC avançada. Esse é um contraste de alto rendimento com a maioria das doenças renais crônicas, nas quais os rins diminuem de tamanho. - Progressão para DRC/doença renal em estágio terminal. A hematúria costuma ser mínima. - Os achados extrarrenais sugerem o tipo. AL: macroglossia, púrpura periorbital ("olhos de guaxinim"), cardiomiopatia restritiva, hepatoesplenomegalia, neuropatia periférica/autonômica, síndrome do túnel do carpo. AA: hepatoesplenomegalia, com o coração geralmente poupado. - Complicações da síndrome nefrótica: hipercoagulabilidade (trombose da veia renal), infecções. - Pode ocorrer hipotensão ortostática por neuropatia autonômica ou perda de volume.

**Diagnóstico:** - Urinálise e quantificação da proteinúria. Solicitar eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação e cadeias leves livres séricas para AL. - A **biópsia** (renal, ou de gordura abdominal/retal) é o padrão-ouro: - A coloração pelo vermelho Congo mostra **birrefringência verde-maçã à luz polarizada**. - A microscopia eletrônica mostra fibrilas não ramificadas com cerca de 7–10 nm de diâmetro. - A tipificação por espectrometria de massa ou imuno-histoquímica é essencial, porque o tratamento depende do tipo. - Na microscopia óptica, os glomérulos mostram **material hialinizado amorfo, eosinofílico pálido** no mesângio e nas paredes capilares. É PAS negativo (ou fracamente positivo) e **não se cora pela prata (prata-negativo)**, ao contrário do mesângio prata-positivo nos nódulos diabéticos. - Diagnóstico diferencial: nefropatia diabética (nódulos de Kimmelstiel-Wilson) e doença de depósito de cadeias leves (vermelho Congo negativa).

**Tratamento:** - **AL:** Tratar o distúrbio clonal de plasmócitos subjacente: esquemas baseados em daratumumabe (daratumumabe, ciclofosfamida, bortezomibe, dexametasona), com transplante autólogo de células-tronco em pacientes selecionados. - **AA:** Controlar a doença inflamatória subjacente, por exemplo com agentes anti-TNF ou anti-IL-1/IL-6. Usar **colchicina na FMF** para prevenir a amiloidose. - Suporte: diuréticos, restrição de sal, IECA/BRA com cautela por causa da hipotensão, diálise e transplante renal em pacientes selecionados.

**Prognóstico:** Depende do tipo e do acometimento cardíaco. A AL tem pior prognóstico, e o acometimento cardíaco é o principal determinante de mortalidade.

**Pontos de alto rendimento:** - Vermelho Congo + birrefringência verde-maçã = amiloide. - Síndrome nefrótica em um adulto idoso com rim de tamanho normal ou grande: pensar em amiloide e investigar mieloma. - O amiloide AA vem do reagente de fase aguda SAA, em doença inflamatória crônica. - O amiloide AL vem de cadeias leves, e a AL cursa com acometimento cardíaco, da língua e neurológico. - Outras causas nefróticas para comparar: doença de lesão mínima (crianças; fusão dos processos podais), GESF, nefropatia membranosa (spike and dome), nefropatia diabética.