glomerulosclerose diabética

**Fisiopatologia** - A hiperglicemia crônica causa glicação não enzimática de proteínas, formando produtos finais de glicação avançada (AGEs). Também ativa a via dos polióis, a PKC e o TGF-β. - A glicação da MBG e da matriz mesangial leva ao espessamento da MBG e à expansão mesangial, com aumento da deposição de matriz. - A glicosilação não enzimática da arteríola eferente (mais do que da aferente) eleva a pressão intraglomerular. Isso causa hiperfiltração precoce (TFG aumentada), depois arteriolosclerose hialina e perda progressiva da TFG. - A perda da seletividade de carga da MBG (perda de heparan sulfato) e a lesão podocitária causam albuminúria.

**Histologia** - Precoce: espessamento da MBG, expansão mesangial (visível à ME). - Esclerose mesangial difusa. - Glomerulosclerose nodular (lesões de Kimmelstiel-Wilson): nódulos eosinofílicos, PAS-positivos, no mesângio. É patognomônica, embora não seja o padrão mais comum. - Arteriolosclerose hialina das arteríolas aferente e eferente. É mais grave do que na hipertensão, em que acomete principalmente a aferente. - Outros achados: lesões em gota capsular, capuzes de fibrina.

**Evolução clínica** 1. Hiperfiltração e hipertrofia renal (TFG elevada). 2. Fase silenciosa com espessamento da MBG. 3. Microalbuminúria (30–300 mg/dia ou RAC 30–300 mg/g), o sinal clínico mais precoce. Rastrear ao diagnóstico no DM2 e 5 anos após o diagnóstico no DM1, depois anualmente. 4. Proteinúria franca e síndrome nefrótica (proteinúria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia), com HAS. 5. DRC progressiva levando à DRET (tipicamente 10–20+ anos após o início do DM1). - A retinopatia diabética geralmente coexiste. A ausência de retinopatia no DM1 deve levar à busca de outra causa de doença renal.

**Tratamento** - Controle glicêmico rigoroso (meta de HbA1c ~<7%) e controle da PA (<130/80). - Inibidores da ECA ou BRAs são a primeira linha para renoproteção. Dilatam a arteríola eferente e reduzem a pressão intraglomerular. Monitorar K⁺ e creatinina. - Inibidores de SGLT2 (p. ex., empagliflozina, dapagliflozina) retardam a progressão da DRC e reduzem o risco cardiovascular. Atuam em parte restaurando o feedback tubuloglomerular e contraindo a arteríola aferente. - Finerenona (antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal) e agonistas de GLP-1 mostram benefício renal e cardiovascular adicional. - Estatinas, dieta hipoproteica/hipossódica e evitar nefrotoxinas (AINEs, contraste). - Diálise ou transplante na DRET.

**Associações de alto rendimento** - Principal causa de DRET nos EUA. - Síndrome nefrótica em adultos: a nefropatia diabética é a causa mais comum no geral, e a GESF é a causa primária mais comum. - Diagnóstico diferencial de glomerulosclerose nodular: amiloidose (vermelho Congo, birrefringência verde-maçã), doença de depósito de cadeias leves, GNMP e glomerulosclerose nodular idiopática (tabagistas, HAS). - A ATR tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninêmico) é um achado associado comum, causando hipercalemia. - Pode causar hipercalemia com inibidores da ECA, e a redução da depuração de insulina aumenta o risco de hipoglicemia à medida que a TFG cai. - Urinálise: proteína; cilindros gordurosos (corpos gordurosos ovais) na faixa nefrótica.