glomerulonefrite mediada por imunocomplexos

**Fisiopatologia** - Hipersensibilidade do tipo III: complexos antígeno-anticorpo circulantes se depositam nos glomérulos (ou o anticorpo se liga a um antígeno in situ/implantado). Os complexos ativam a via clássica do complemento (C3a, C5a, CAM), recrutam neutrófilos e monócitos e causam lesão endotelial, mesangial e podocitária. - A localização dos depósitos determina a síndrome clínica: - Depósitos **subendoteliais e mesangiais** ficam próximos ao sangue e, por isso, produzem um quadro **nefrítico** (hematúria, cilindros hemáticos, HAS, oligúria, azotemia) com proliferação e inflamação. - Depósitos **subepiteliais** ficam no lado do podócito da MBG. Depósitos grandes (GNPE) produzem quadro nefrítico. Depósitos com pouco acesso de células inflamatórias (membranosa) produzem quadro **nefrótico** (proteinúria >3,5 g/dia, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria). - Diagnóstico: a biópsia renal mostra **imunofluorescência granular ("lumpy-bumpy")** (IgG, IgM, IgA, C3). Isso contrasta com a IF linear na doença anti-MBG (hipersensibilidade do tipo II) e com a IF negativa ou "pauci-imune" na vasculite por ANCA.

**Principais entidades (alto rendimento)** - **GN pós-estreptocócica (GNPE):** Ocorre 1–3 semanas após faringite por estreptococo β-hemolítico do grupo A (cepas nefritogênicas, p. ex., M12) ou 3–6 semanas após infecção de pele (impetigo). Acomete crianças e causa urina cor de Coca-Cola, edema periorbital, HAS e **C3 baixo** (C4 normal, ativação da via alternativa). Os títulos de ASO e anti-DNase B estão elevados. A MO mostra GN proliferativa difusa. A ME mostra **"corcovas" (humps) subepiteliais**. A IF mostra IgG/C3 granulares. O tratamento é de suporte, e a maioria das crianças se recupera totalmente. - **Nefrite lúpica:** Imunocomplexos anti-dsDNA causam **C3 e C4 baixos**. A forma mais grave é a classe IV (proliferativa difusa), que mostra lesões em **"alça de arame" (wire-loop)** (depósitos subendoteliais) e padrão de IF **"full-house"** (IgG, IgA, IgM, C3, C1q). A classe V é membranosa e se apresenta como síndrome nefrótica. - **Nefropatia por IgA (doença de Berger):** A GN mais comum no mundo. A hematúria macroscópica ocorre **1–3 dias** após uma infecção de mucosa (ITR superior/gastrointestinal). A IF mostra depósitos mesangiais de IgA. O complemento é normal. Está relacionada à púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA). - **Nefropatia membranosa:** A causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos brancos. É primária (anti-**PLA2R**, anti-THSD7A) ou secundária (HBV, HCV, LES, tumores sólidos, AINEs, penicilamina, ouro). A MO mostra espessamento difuso da MBG. A ME mostra depósitos subepiteliais com aspecto de **"espículas e cúpulas" (spike and dome)** (coloração pela prata). Há risco de **trombose da veia renal**. - **GNMP (glomerulonefrite membranoproliferativa):** Apresenta-se como doença nefrítica e nefrótica mista. A ME mostra duplicação da MBG em **"trilho de bonde" (tram-track)**. O tipo I é subendotelial e associado a **HCV, crioglobulinemia** e infecções crônicas. As formas mediadas pelo complemento (glomerulopatia por C3), incluindo a doença de depósitos densos com fator nefrítico de C3, envolvem a via alternativa. O complemento está baixo. - **GN crioglobulinêmica:** Associada ao HCV. Apresenta-se com púrpura palpável, artralgias e C4 baixo. - **GN associada a infecção:** Inclui endocardite, nefrite de derivação (shunt) e hepatite B (PAN ou membranosa).

**Pontos clínicos importantes** - **Complemento baixo** com GN sugere: GNPE (C3 baixo), lúpus (C3 e C4 baixos), GNMP/glomerulopatia por C3, crioglobulinemia e GN associada a endocardite. **Complemento normal** sugere: nefropatia por IgA, anti-MBG, vasculite por ANCA. - O tratamento depende da causa: cuidados de suporte na GNPE; corticoide mais ciclofosfamida, micofenolato ou outra imunossupressão no lúpus classe III/IV; IECA/BRA e controle da pressão arterial para a proteinúria; e terapia antiviral para doença relacionada ao HCV/HBV. - Compare com outros mecanismos: a **anti-MBG (Goodpasture)** é hipersensibilidade do tipo II com IF linear e anticorpo contra a cadeia α3 do colágeno tipo IV. A GN **pauci-imune** (GPA, PAM, GEPA) é associada a ANCA, com depósitos imunes mínimos.