cálculo coraliforme

**Definição:** O cálculo coraliforme é um cálculo ramificado que ocupa a pelve renal e se estende para pelo menos 2 cálices. É um molde do sistema coletor.

**Composição:** - A maioria é de estruvita (fosfato de amônio e magnésio), frequentemente misturada com carbonato apatita (fosfato de cálcio). Por isso são chamados de "cálculos de infecção". - Tipos menos comuns incluem cistina, ácido úrico e oxalato de cálcio. Cálculos de cistina e de ácido úrico também podem formar cálculos coraliformes, mas a estruvita é de longe o tipo mais comum.

**Fisiopatologia:** 1. Bactérias produtoras de urease infectam o trato urinário. Exemplos são *Proteus mirabilis* (o clássico), *Klebsiella*, *Pseudomonas*, *Providencia*, *Serratia*, *Morganella*, *Staphylococcus saprophyticus* e *Ureaplasma urealyticum*. *E. coli* NÃO produz urease. 2. A urease hidrolisa a ureia em amônia e CO2. A amônia eleva o pH urinário (>7), e o amônio e o fosfato precipitam com o magnésio. 3. A urina alcalina favorece a precipitação de estruvita e apatita. O cálculo continua crescendo, e as bactérias aprisionadas em seu interior ficam protegidas dos antibióticos. Isso causa ITUs recorrentes.

**Fatores de risco:** - Sexo feminino (mais ITUs) - ITUs recorrentes - Estase ou obstrução urinária, como bexiga neurogênica, lesão medular, conduto ileal ou anormalidades anatômicas - Cateteres de demora crônicos

**Apresentação clínica:** - Frequentemente tem curso silencioso ou indolente. Como o cálculo é grande e não é eliminado, muitas vezes NÃO causa a cólica renal clássica. - ITUs recorrentes, dor no flanco, hematúria e urina alcalina de odor fétido. - As complicações incluem obstrução com hidronefrose, pielonefrite, abscesso renal e pielonefrite xantogranulomatosa. Infecção e obstrução crônicas podem levar à perda da função renal. Pode ocorrer urossepse. - Há possível associação com carcinoma espinocelular da pelve renal (irritação e infecção crônicas).

**Diagnóstico:** - O exame de urina mostra urina alcalina (pH >7), com possível bacteriúria e hematúria. A microscopia da urina mostra cristais em formato de **tampa de caixão** (estruvita). - Imagem: a TC sem contraste é o exame mais sensível. A radiografia simples de abdome (KUB) mostra um cálculo radiopaco e ramificado, porque a estruvita é radiopaca. A ultrassonografia também pode ajudar. Cálculos de cistina pura são levemente radiopacos, e os de ácido úrico são radiotransparentes.

**Manejo:** - O tratamento é a remoção completa do cálculo, pois qualquer fragmento residual abriga bactérias e causa recorrência. - A **nefrolitotomia percutânea (NLPC)** é a primeira linha. - A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) isolada não é eficaz para a maioria dos cálculos coraliformes, e a ureteroscopia geralmente não é usada para cálculos grandes. A cirurgia aberta raramente é necessária. A nefrectomia é uma opção se o rim não for funcionante. - Administrar antibióticos guiados por cultura, mas os antibióticos isolados não curam o cálculo. - O ácido acetoidroxâmico, um inibidor da urease, é adjuvante em pacientes selecionados quando a cirurgia não é possível. Tem efeitos colaterais significativos. - Prevenir a recorrência tratando as ITUs e aliviando a obstrução.

**Pérolas para a prova:** - Urina alcalina + microrganismo urease-positivo (Proteus) + cristais em tampa de caixão + cálculo radiopaco ramificado = cálculo coraliforme de estruvita. - Comparação dos tipos de cálculo: o oxalato de cálcio é o cálculo mais comum no geral, os cálculos de ácido úrico se formam em urina ácida e são radiotransparentes, e os cálculos de estruvita se formam em urina alcalina. - Tratar com NLPC, não com tiazídicos ou hidratação isolada.