urolitíase

**Definição:** A urolitíase (nefrolitíase = cálculos renais; ureterolitíase = cálculos ureterais) é a presença de cálculos no trato urinário. Os cálculos se formam quando a urina fica supersaturada de solutos formadores de cálculos e quando há deficiência de inibidores (citrato, magnésio, proteína de Tamm-Horsfall). Fatores de risco: desidratação, baixo volume urinário, sexo masculino, história familiar, obesidade e dietas ricas em sódio, proteína animal ou oxalato.

**Tipos de cálculos (alto rendimento):** - **Oxalato de cálcio (cerca de 80%):** Radiopaco. Cristais em forma de envelope ou de halteres. Associado a hipercalciúria (a anormalidade metabólica mais comum), hiperoxalúria (doença de Crohn/má absorção de gordura, ressecção ileal, ingestão de etilenoglicol) e hipocitratúria. Tiazídicos reduzem o cálcio urinário e são usados na prevenção. O citrato (citrato de potássio) alcaliniza a urina e quela o cálcio. - **Fosfato de cálcio:** Radiopaco. Forma-se em urina alcalina (p. ex., acidose tubular renal tipo 1, hiperparatireoidismo). - **Estruvita (fosfato de amônio e magnésio):** Radiopaco. Cristais em tampa de caixão. Causado por organismos produtores de urease (Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus). Urina alcalina, cálculos coraliformes. Tratar com antibióticos e remoção cirúrgica. - **Ácido úrico:** Radiotransparente na radiografia simples, mas visível na TC. Cristais romboides ou em roseta. Forma-se em urina ácida (pH < 5,5). Associado a gota, alto turnover celular (leucemia, lise tumoral) e síndrome de Lesch-Nyhan. Tratar com alcalinização urinária (citrato de potássio) e hidratação. Alopurinol para cálculos recorrentes com hiperuricosúria. - **Cistina:** Discretamente radiopaco (aspecto de vidro fosco, por causa do enxofre). Cristais hexagonais. Defeito autossômico recessivo do transportador do túbulo proximal de cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA). Teste do cianeto-nitroprussiato urinário positivo. Tratar com alcalinização, hidratação e tiopronina ou penicilamina.

**Características clínicas:** Dor súbita, intensa, em cólica no flanco, com irradiação para a virilha ou para o testículo/lábios. O paciente se contorce e não encontra posição confortável (diferentemente da peritonite, em que os pacientes permanecem imóveis). Náuseas e vômitos e hematúria (macroscópica ou microscópica). Os cálculos se impactam em três pontos de estreitamento: a junção ureteropélvica, a borda da pelve (onde o ureter cruza os vasos ilíacos) e a junção ureterovesical (o ponto mais estreito). Cálculos na junção ureterovesical podem causar polaciúria e urgência urinária.

**Diagnóstico:** - **TC helicoidal de abdome/pelve sem contraste** é o padrão-ouro (detecta todos os tipos de cálculos, inclusive os de ácido úrico). - A ultrassonografia é preferida na gestação e em crianças (hidronefrose, sem radiação). - EAS: hematúria, com cristais e um pH que sugere o tipo (ácido para ácido úrico, alcalino para estruvita). - Painel metabólico básico (creatinina), cálcio, ácido úrico e PTH se indicado. Solicitar coleta de urina de 24 horas nos cálculos recorrentes.

**Tratamento:** - **Cálculos pequenos (< 5 mm) sem complicações:** Hidratação, analgesia (AINEs como cetorolaco são a primeira linha) e um alfabloqueador (tansulosina) como terapia expulsiva medicamentosa para cálculos do ureter distal. - **Cálculos maiores ou sem eliminação:** Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para cálculos < 2 cm no rim ou no ureter proximal. Ureteroscopia com litotripsia a laser para cálculos ureterais. Nefrolitotomia percutânea para cálculos grandes (> 2 cm) ou coraliformes. - **Emergência urológica:** Cálculo obstrutivo com infecção (febre, pielonefrite/pionefrose), lesão renal aguda ou rim único. Requer descompressão urgente (cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea) mais antibióticos. - **Prevenção:** Aumentar a ingestão de líquidos (diurese > 2-2,5 L/dia), reduzir sódio e proteína animal e manter a ingestão dietética normal de cálcio (restringir o cálcio aumenta a absorção de oxalato e o risco de cálculos). Usar tiazídicos para hipercalciúria e citrato de potássio para hipocitratúria ou cálculos de ácido úrico.

**Complicações:** Uropatia obstrutiva e hidronefrose, infecção do trato urinário e urossepse, lesão renal aguda e doença renal crônica com cálculos recorrentes.

**Associações-chave/pérolas:** - A hipercalciúria é a causa metabólica mais comum de cálculos de cálcio. - Diuréticos de alça aumentam o cálcio urinário e podem favorecer cálculos. Tiazídicos o diminuem. - Acetazolamida e topiramato (inibidores da anidrase carbônica) causam cálculos de fosfato de cálcio (urina alcalina, citrato baixo). - Indinavir e triantereno podem formar cálculos relacionados a medicamentos. - A intoxicação por etilenoglicol causa cristais de oxalato de cálcio (em forma de "envelope") na urina. - A acidose tubular renal tipo 1 causa cálculos de fosfato de cálcio e nefrocalcinose. - Diagnóstico diferencial de dor no flanco: pielonefrite, ruptura de aneurisma de aorta abdominal (pacientes mais velhos), gravidez ectópica e torção ovariana.