citalopram

**Mecanismo:** Inibe seletivamente o transportador pré-sináptico de recaptação de serotonina (5-HT) (SERT), aumentando a serotonina sináptica. O efeito terapêutico é tardio, em 4-6 semanas (downregulation/dessensibilização de receptores, aumento de BDNF/neuroplasticidade). O citalopram é uma mistura racêmica; o escitalopram é o enantiômero S ativo (mais potente, com risco de prolongamento do QT um pouco menor para eficácia equivalente).

**Indicações:** Transtorno depressivo maior (aprovado pela FDA); também usado off-label ou em associação a outros ISRS para TAG, transtorno de pânico, TOC, TEPT, transtorno de ansiedade social, TDPM e bulimia nervosa (a fluoxetina é o agente aprovado pela FDA para bulimia).

**Farmacocinética:** Metabolismo hepático principalmente pela CYP2C19 (também CYP3A4, e 2D6 de forma menor). Meia-vida de ~35 horas. Poucas interações via CYP em comparação com fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, sendo por isso frequentemente escolhido em polifarmácia e em idosos. Inibidores da CYP2C19 (omeprazol, cimetidina, fluvoxamina) ou metabolizadores lentos elevam os níveis.

**Efeitos adversos (alto rendimento):** - **Prolongamento do QT dose-dependente / torsades de pointes.** Máximo pela FDA de 40 mg/dia; máximo de 20 mg/dia se idade >60 anos, insuficiência hepática, metabolizadores lentos da CYP2C19 ou uso de inibidores da CYP2C19. Evitar na síndrome do QT longo congênita, na hipopotassemia/hipomagnesemia não corrigida e com outros fármacos que prolongam o QT (p. ex., antiarrítmicos classe IA/III, macrolídeos, fluoroquinolonas, antipsicóticos, ondansetrona). - **Síndrome serotoninérgica**, especialmente em associação com IMAO, linezolida, tramadol, meperidina, triptanos, erva-de-são-João ou MDMA: tríade de alteração do estado mental, instabilidade autonômica (hipertermia, taquicardia, sudorese) e hiperatividade neuromuscular (clônus, hiper-reflexia, tremor). Tratar com suspensão do fármaco, suporte, benzodiazepínicos e ciproeptadina (antagonista 5-HT2A), se necessário. - **Hiponatremia/SIADH**, principalmente em idosos. - **Disfunção sexual** (diminuição da libido, anorgasmia, ejaculação retardada), que é o motivo mais comum de má adesão. As opções incluem trocar por bupropiona ou associá-la. - Desconforto gastrointestinal, náuseas, diarreia, insônia ou sonolência, cefaleia e alterações de peso. - Aumento do risco de sangramento (depleção de serotonina plaquetária), especialmente com AINEs, ácido acetilsalicílico ou anticoagulantes. - **Advertência em destaque (boxed warning):** aumento de pensamentos/comportamento suicida em crianças, adolescentes e adultos jovens (<25 anos) no início do tratamento. - Ativação de mania ou hipomania em transtorno bipolar não reconhecido (rastrear antes de iniciar). - **Síndrome de descontinuação dos ISRS:** sintomas gripais, tontura, "brain zaps", irritabilidade e insônia. Menos comum com agentes de meia-vida longa (fluoxetina) e mais comum com paroxetina. Reduzir gradualmente a dose para evitá-la. - Gestação: a paroxetina é a principal preocupação (malformações cardíacas). A exposição a ISRS no terceiro trimestre está associada à síndrome de adaptação neonatal e a um pequeno risco de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN). A sertralina geralmente é preferida na gestação/lactação.

**Contraindicações:** Uso concomitante de IMAO (ou dentro de 14 dias após suspender um; 5 semanas após a fluoxetina), uso concomitante de pimozida e síndrome do QT longo congênito. Aguardar 14 dias após suspender o citalopram antes de iniciar um IMAO.

**Pontos-chave para provas:** Um paciente idoso em uso de citalopram que apresenta síncope ou palpitações sugere torsades por prolongamento do QT. Um paciente idoso com confusão ou convulsão sugere hiponatremia por SIADH. Os distratores das questões frequentemente incluem confundir características dos ISRS com a toxicidade dos ADT (efeitos anticolinérgicos, alargamento do QRS, tratado com bicarbonato de sódio) ou com a crise hipertensiva dos IMAO (tiramina).