esfíncter pilórico

ANATOMIA/HISTOLOGIA: O piloro é a porção distal do estômago, e o esfíncter pilórico é um anel espessado da camada muscular lisa circular interna da muscular externa. Separa o antro/canal pilórico do bulbo duodenal (primeira parte do duodeno). Situa-se no plano transpilórico (L1) e é marcado na superfície do estômago pela veia pré-pilórica de Mayo. Irrigação: artéria gástrica direita (da artéria hepática própria), artéria gastroepiploica direita (da artéria gastroduodenal) e artéria supraduodenal. Inervação: parassimpática pelo nervo vago (troncos vagais anterior e posterior) e simpática pelo plexo celíaco (nervos esplâncnicos maiores T6-T9).

FISIOLOGIA: O esfíncter normalmente se mantém em contração tônica. Relaxa brevemente quando as ondas peristálticas do antro empurram o quimo, liberando pequenas quantidades (cerca de 1-3 mL) de quimo bem misturado no duodeno. Isso regula a velocidade do esvaziamento gástrico e limita a regurgitação do conteúdo duodenal (bile, secreções pancreáticas) de volta ao estômago. O esvaziamento gástrico é retardado pelo feedback duodenal: gordura e ácido no duodeno liberam CCK e secretina, e o reflexo enterogástrico também contribui. Tanto a CCK quanto a secretina aumentam o tônus do esfíncter pilórico. A gastrina e a estimulação vagal aumentam a motilidade antral. O óxido nítrico e o VIP medeiam o relaxamento. Líquidos esvaziam mais rápido que sólidos. Carboidratos esvaziam mais rápido que proteínas, e as gorduras esvaziam mais lentamente.

SIGNIFICADO CLÍNICO: 1) Estenose hipertrófica do piloro (infantil): hipertrofia do músculo liso pilórico, tipicamente em meninos primogênitos entre 2 e 6 semanas de vida. Apresenta-se com vômitos em jato NÃO biliosos após a mamada, massa palpável "em formato de azeitona" no epigástrio ou no hipocôndrio direito e peristaltismo visível. Os exames mostram alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, com acidúria paradoxal em casos graves. O diagnóstico é feito por ultrassonografia (espessura muscular de 3 mm ou mais, comprimento do canal de 15 mm ou mais) e o tratamento consiste em correção hidroeletrolítica seguida de piloromiotomia (Ramstedt). Fatores de risco: exposição a macrolídeos (eritromicina) no início da lactância, alimentação com mamadeira e história familiar. Está associada à síndrome de Turner e à trissomia do 18. 2) Obstrução da saída gástrica (adultos): por doença ulcerosa péptica (especialmente úlceras do canal pilórico ou duodenais com cicatrização), câncer do antro gástrico ou compressão extrínseca (câncer de pâncreas). Apresenta-se com saciedade precoce, náuseas e vômitos de alimentos não digeridos. Também causa alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Pode-se ouvir o chapinhamento (succussion splash). 3) Gastroparesia: esvaziamento gástrico retardado sem obstrução mecânica (diabetes, pós-viral, medicamentos). Trata-se com procinéticos, como metoclopramida (antagonista D2) ou eritromicina (agonista da motilina). Injeção de toxina botulínica pilórica, G-POEM e piloroplastia são opções para casos refratários. 4) Gastrite por refluxo biliar: piloro incompetente, ou cirurgicamente contornado ou rompido (p. ex., após piloroplastia, Billroth II ou gastrectomia), permite o refluxo de bile para o estômago. 5) Síndrome de dumping: após cirurgia gástrica que remove ou contorna o piloro, o esvaziamento rápido de quimo hiperosmolar causa sintomas precoces (dor abdominal, diarreia, sinais vasomotores) e tardios (hipoglicemia reativa por pico de insulina). 6) Vagotomia: a vagotomia troncular prejudica o relaxamento pilórico, por isso é associada a um procedimento de drenagem (piloroplastia).

PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO: O vômito não bilioso indica obstrução proximal à ampola de Vater (estenose do piloro), enquanto o vômito bilioso sugere obstrução distal (p. ex., má rotação com volvo do intestino médio). O piloro é um verdadeiro esfíncter anatômico e funcional, ao contrário do esfíncter esofágico inferior. Úlceras duodenais da parede posterior podem erodir a artéria gastroduodenal, e as úlceras anteriores tendem a perfurar.