fístula anal

**Definição:** Trajeto anormal crônico entre o canal anal (orifício interno, geralmente na linha pectínea, em uma cripta anal) e a pele perianal (orifício externo).

**Fisiopatologia (teoria criptoglandular):** - As glândulas anais drenam para criptas na linha pectínea. A obstrução e a infecção causam um abscesso perianal (fase aguda). - O abscesso drena espontaneamente ou por via cirúrgica, e o trajeto persiste como fístula (fase crônica). Cerca de 30–50% dos abscessos evoluem para fístula. - Outras causas: doença de Crohn (associação importante, muitas vezes complexa ou recorrente), tuberculose, HIV, trauma, radiação, neoplasia maligna, linfogranuloma venéreo, actinomicose e lesão obstétrica.

**Classificação de Parks (relação com o complexo esfincteriano):** 1. Interesfincteriana (mais comum): o trajeto permanece entre os esfíncteres interno e externo. 2. Transesfincteriana: atravessa o esfíncter externo até a fossa isquioanal. 3. Suprasfincteriana: sobe sobre o puborretal e depois desce até a pele. 4. Extraesfincteriana: vai do reto até a pele atravessando os levantadores, sem passar pelos esfíncteres (rara).

**Regra de Goodsall:** Um orifício externo posterior à linha anal transversa tem trajeto curvo até o orifício interno na linha média posterior. Um orifício externo anterior tem trajeto radial retilíneo. Exceção: um orifício anterior a mais de 3 cm da margem anal pode seguir até a linha média posterior.

**Apresentação clínica:** - Drenagem perianal persistente ou intermitente, purulenta, sanguinolenta ou fecal - Dor e edema perianais, prurido e abscessos recorrentes - Exame: orifício externo (tecido de granulação) com cordão endurecido palpável

**Diagnóstico:** - Exame clínico (inspeção, toque retal, anuscopia) - Exames de imagem nos casos complexos: ressonância magnética de pelve (padrão-ouro) ou ultrassonografia endoanal - Exame sob anestesia - Investigar doença de Crohn se recorrente ou complexa

**Tratamento:** - A cirurgia é a base do tratamento. As fístulas raramente cicatrizam espontaneamente. - Fistulotomia (abertura do trajeto) para fístulas simples e baixas que envolvam pouco músculo esfincteriano. - Colocação de seton (seton de drenagem ou cortante) para fístulas altas ou complexas, para preservar a continência. - Retalho de avanço, LIFT (ligadura do trajeto fistuloso interesfincteriano), cola de fibrina e plugs para fístulas complexas. - Doença de Crohn: tratamento clínico (anti-TNF como infliximabe, com antibióticos) associado a seton. Evitar cirurgia agressiva.

**Complicações:** - Incontinência fecal (por lesão esfincteriana), recorrência e abscesso crônico - Raramente, transformação maligna (adenocarcinoma em fístulas de longa duração)

**Pontos importantes para as provas:** - Abscesso perianal seguido de trajeto com drenagem persistente sugere fístula anal. - Fístulas perianais recorrentes ou complexas devem levar à investigação de doença de Crohn. - Não confundir com fissura anal (laceração dolorosa, na linha média posterior, com sangue vermelho-vivo ao se limpar) nem com hemorroidas. - A regra de Goodsall prevê a localização do orifício interno. - Prioridade na cirurgia: equilibrar a cura com a preservação da continência.