abscesso cerebral

Fisiopatologia: A formação do abscesso cerebral progride por estágios: cerebrite precoce (1-3 dias, inflamação mal organizada), cerebrite tardia (4-9 dias, centro necrótico), formação precoce da cápsula (10-13 dias, início da cápsula de colágeno) e cápsula tardia (>14 dias, cápsula bem formada com gliose). Os microrganismos comuns dependem da origem: Streptococcus (viridans, grupo milleri) e anaeróbios de origem sinusal/dentária/otogênica; Staphylococcus aureus na disseminação hematogênica/endocardite/trauma; Toxoplasma gondii e outros oportunistas em pacientes com HIV/aids (CD4 <100); fungos (Aspergillus, Candida) em hospedeiros imunocomprometidos; Nocardia em imunocomprometidos. Frequentemente é polimicrobiano.

Apresentação clínica: Cefaleia (sintoma mais comum), febre (presente em apenas ~50%), déficits neurológicos focais conforme a localização, convulsões, alteração do estado mental, sinais de aumento da PIC (papiledema, vômitos). O início costuma ser subagudo, ao longo de dias a semanas.

Diagnóstico: A RM com contraste é mais sensível que a TC; mostra lesão com realce em anel, com hipointensidade central (núcleo necrótico) e edema vasogênico ao redor. A imagem ponderada em difusão ajuda a distinguir abscesso (difusão restrita) de tumor. A punção lombar geralmente é contraindicada pelo risco de herniação. O diagnóstico definitivo é feito por aspiração estereotáxica para Gram/cultura.

Diagnóstico diferencial: Deve-se distinguir de tumor cerebral primário/metastático (lesões com realce em anel), toxoplasmose (em pacientes com HIV: múltiplas lesões com realce em anel nos núcleos da base), linfoma primário do SNC e hematoma em resolução.

Manejo: Antibióticos IV empíricos (p. ex., vancomicina + ceftriaxona/metronidazol), ajustados à origem suspeita e aos resultados das culturas, tipicamente por 6-8 semanas. A aspiração ou excisão cirúrgica costuma ser necessária tanto para diagnóstico quanto para controle do foco, especialmente em abscessos >2,5 cm ou que causem efeito de massa. Corticosteroides podem ser usados com cautela para reduzir o edema, mas teoricamente podem limitar a formação da cápsula e a penetração do antibiótico.

Complicações: Herniação, ruptura ventricular (a ruptura intraventricular tem alta mortalidade), convulsões, déficits neurológicos residuais.

Associações de alto rendimento: Otite média/mastoidite → abscesso no lobo temporal ou cerebelar; sinusite → abscesso no lobo frontal; disseminação hematogênica → frequentemente múltiplos abscessos na junção entre substância cinzenta e branca; cardiopatia congênita cianótica (p. ex., tetralogia de Fallot) com shunt direita-esquerda aumenta o risco por contornar a filtragem pulmonar de bactérias.