ALT

**Bioquímica** - Reação: alanina + α-cetoglutarato ⇌ piruvato + glutamato (uma reação de transaminação). - Cofator: fosfato de piridoxal (PLP, vitamina B6 ativa). A deficiência (p. ex., durante o tratamento com isoniazida) pode reduzir a atividade das aminotransferases. - Liga o metabolismo de aminoácidos e de carboidratos. Faz parte do ciclo glicose-alanina (ciclo de Cahill): o músculo envia alanina ao fígado, onde a ALT a converte em piruvato para a gliconeogênese.

**Localização** - Encontrada principalmente no citosol dos hepatócitos. É muito mais específica do fígado do que a AST, que também está presente no músculo cardíaco, no músculo esquelético, nos rins e nas hemácias, e está presente tanto no citosol quanto nas mitocôndrias. - A ALT é liberada com a lesão do hepatócito ou dano à membrana. É um marcador de lesão hepatocelular, não de função hepática. A função de síntese é avaliada por TP/INR, albumina e bilirrubina.

**Valores de referência** - Cerca de 7–56 U/L, variando conforme o laboratório e o sexo. A meia-vida é de cerca de 47 horas (a da AST é de cerca de 17 horas).

**Padrões de elevação** - **Elevação acentuada (>1000 U/L):** hepatite viral aguda (A, B, E), hepatite isquêmica ("fígado de choque"), toxicidade por paracetamol e lesão induzida por toxinas (p. ex., cogumelos Amanita). A obstrução biliar aguda, como a passagem de um cálculo, também pode causar picos transitórios. - **Elevação moderada (cerca de 100–500 U/L):** hepatite viral crônica (HBV, HCV), hepatite autoimune, lesão hepática induzida por fármacos, doença de Wilson e hemocromatose. - **Elevação leve:** MASLD/DHGNA (a causa mais comum de ALT discretamente elevada nos EUA), doença hepática relacionada ao álcool e medicamentos (estatinas, entre outros). - **ALT > AST:** típico de hepatite viral e DHGNA, embora a AST possa superar a ALT quando se desenvolve cirrose. - **AST:ALT > 2:1:** hepatite alcoólica. Possíveis explicações são a deficiência de piridoxina induzida pelo álcool (a ALT depende mais do PLP) e a lesão mitocondrial com liberação de AST mitocondrial. AST e ALT geralmente ficam abaixo de cerca de 300 U/L na hepatite alcoólica. - **AST > ALT de origem extra-hepática:** infarto do miocárdio, rabdomiólise, hemólise.

**Padrão hepatocelular vs. colestático** - Lesão hepatocelular: ALT/AST aumentam desproporcionalmente mais do que a FA. - Lesão colestática/obstrutiva: FA e GGT (e frequentemente a bilirrubina) aumentam desproporcionalmente mais do que ALT/AST. - Razão R = (ALT/LSN) ÷ (FA/LSN). R > 5 sugere lesão hepatocelular, R < 2 sugere lesão colestática e 2–5 sugere padrão misto.

**Pérolas clínicas** - Toxicidade por paracetamol: AST e ALT frequentemente na casa dos milhares. Tratar com N-acetilcisteína, que repõe a glutationa. - Hepatite isquêmica: ALT/AST muito elevadas com queda rápida ao longo de dias, frequentemente com LDH elevada. - Doença de Wilson: a elevação da ALT pode ser modesta em relação ao grau da doença hepática, e a razão FA/bilirrubina costuma ser baixa. - ALT normal não exclui doença hepática significativa, incluindo fibrose avançada ou cirrose, pois o nível da enzima reflete a lesão hepatocitária em curso, e não a reserva hepática total. - Uma ALT persistentemente elevada de causa incerta justifica investigação: sorologias de hepatites virais, estudo do ferro, marcadores autoimunes, ceruloplasmina e exames de imagem.