bilirrubina indireta

A bilirrubina é produzida a partir da degradação do heme (de hemácias senescentes, ~80%, por meio de macrófagos no baço/fígado/medula óssea) pela heme oxigenase (heme→biliverdina) e pela biliverdina redutase (biliverdina→bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina não conjugada (indireta) é lipossolúvel e neurotóxica em excesso (pode atravessar a barreira hematoencefálica, causando kernicterus em neonatos), por isso circula ligada à albumina, o que evita sua deposição nos tecidos e a filtração renal (daí NÃO ser encontrada na urina—'icterícia acolúrica').

No fígado, os hepatócitos captam a bilirrubina não conjugada (facilitada por ligandina/transportadores OATP) e a conjugam com ácido glicurônico por meio da UDP-glicuronosiltransferase (UGT1A1), formando a bilirrubina conjugada (direta), que é hidrossolúvel e excretada na bile.

A bilirrubina indireta elevada (hiperbilirrubinemia indireta) ocorre devido a: 1. **Aumento da produção**: Anemias hemolíticas (p. ex., deficiência de G6PD, esferocitose hereditária, anemia hemolítica autoimune, doença falciforme), eritropoese ineficaz, reabsorção de grandes hematomas. 2. **Diminuição da captação hepática**: Síndrome de Gilbert (deficiência leve de UGT1A1, muito comum, benigna, exacerbada por jejum/estresse), fármacos (rifampicina), shunts portossistêmicos. 3. **Diminuição da conjugação**: Síndrome de Crigler-Najjar (Tipo I: deficiência completa de UGT1A1, fatal sem tratamento; Tipo II: deficiência parcial, responde ao fenobarbital), icterícia neonatal fisiológica (atividade imatura da UGT1A1, surge após 24 horas de vida, o que a distingue de causas patológicas como incompatibilidade ABO/Rh).

Pistas clínicas de hiperbilirrubinemia indireta: cor normal da urina (pois a bilirrubina não conjugada não passa para a urina), possível escurecimento das fezes/aumento do urobilinogênio (se a hemólise aumenta o turnover da bilirrubina) e LDH elevada/haptoglobina baixa/reticulocitose se for hemolítica. Bilirrubina total = direta + indireta; distinguir as duas ajuda a localizar a patologia (pré-hepática/hemolítica vs. hepática/pós-hepática).

O kernicterus é um tópico crítico para as provas: em neonatos, especialmente prematuros, a bilirrubina não conjugada elevada pode atravessar a barreira hematoencefálica imatura e se depositar nos núcleos da base, causando dano neurológico irreversível. O tratamento inclui fototerapia (converte a bilirrubina em fotoisômeros hidrossolúveis) e exsanguineotransfusão em casos graves.