cálculos de oxalato de cálcio

Fisiopatologia: Os cálculos de oxalato de cálcio se formam quando a urina se torna supersaturada de cálcio e oxalato, favorecendo a nucleação e a agregação dos cristais. Os fatores de risco incluem hipercalciúria (idiopática, hiperparatireoidismo, ATR distal tipo 1), hiperoxalúria (ingestão alimentar excessiva de oxalato, hiperoxalúria entérica por má absorção de gordura na doença de Crohn/cirurgia bariátrica, levando a maior absorção de oxalato, intoxicação por etilenoglicol, excesso de vitamina C), hipocitratúria (o citrato normalmente inibe a formação de cálculos ao quelar o cálcio) e baixo volume urinário/desidratação. As síndromes de má absorção de gordura são classicamente cobradas em provas: os ácidos graxos não absorvidos se ligam ao cálcio no intestino, deixando o oxalato livre para ser absorvido e excretado pelos rins.

Apresentação clínica: Dor intensa de início súbito no flanco, irradiada para a virilha (cólica renal), hematúria macroscópica ou microscópica, náuseas/vômitos e possível urgência/aumento da frequência urinária se o cálculo estiver próximo da bexiga. Dor à palpação do ângulo costovertebral no exame físico.

Diagnóstico: A TC de abdome/pelve sem contraste é o padrão-ouro (a maioria dos cálculos é radiopaca, embora menos radiopaca que os cálculos de fosfato de cálcio). O exame de urina pode mostrar hematúria e cristais em formato de envelope (bipiramidais) ou de halteres à microscopia. A coleta de urina de 24 horas ajuda a identificar anormalidades metabólicas subjacentes (níveis de cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico).

Tratamento: O manejo agudo inclui analgesia (preferem-se AINEs), hidratação e alfabloqueadores (tansulosina) para facilitar a eliminação de cálculos <10 mm. Cálculos maiores ou que causem obstrução podem exigir litotripsia, ureteroscopia ou nefrolitotomia percutânea.

Prevenção: O aumento da ingestão de líquidos (>2-3 L/dia) é a primeira linha para todos os tipos de cálculo. Os diuréticos tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio (úteis na hipercalciúria). Recomendam-se restrição de sódio na dieta, suplementação de citrato de potássio (aumenta o citrato urinário, um inibidor da formação de cálculos) e ingestão alimentar normal (não restrita) de cálcio, pois a baixa ingestão de cálcio paradoxalmente aumenta a absorção de oxalato e o risco de cálculos. Evitar o excesso de vitamina C e de alimentos ricos em oxalato (espinafre, nozes, chocolate) em indivíduos suscetíveis.

Associações: Doença de Crohn, síndrome do intestino curto, hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal distal (tipo 1) e distúrbios com hiperoxalúria (hiperoxalúria primária - deficiência enzimática autossômica recessiva).