clearance de água livre

O clearance de água livre é calculado pela fórmula: CH2O = V - Cosm, em que V é o fluxo urinário e Cosm é o clearance osmolar (Cosm = Uosm × V / Posm). Ele reflete a capacidade do néfron distal e do ducto coletor, sob influência do ADH (vasopressina), de separar a excreção de solutos da excreção de água.

Fisiologia: O rim gera água livre ao diluir o líquido tubular no ramo ascendente espesso da alça de Henle (por meio do cotransportador Na-K-2Cl, NKCC2) e no túbulo contorcido distal, que são impermeáveis à água, mas reabsorvem solutos. Se esse líquido diluído será excretado como água livre ou reabsorvido depende dos níveis de ADH atuando nos canais de aquaporina-2 no ducto coletor.

- CH2O positivo: Ocorre em estados de diurese aquosa (p. ex., diabetes insipidus, polidipsia primária, administração excessiva de fluidos IV). O ADH está baixo, de modo que a urina diluída (Uosm baixa) é excretada, depurando água livre do plasma. - CH2O negativo (ou TcH2O positivo): Ocorre quando o ADH está alto (p. ex., SIADH, depleção de volume, hipovolemia), concentrando a urina e reabsorvendo água livre de volta para a circulação, o que contribui para a hiponatremia. - CH2O zero: A urina é isosmótica ao plasma (isostenúria), frequentemente observada na insuficiência renal avançada devido à perda da capacidade de concentração/diluição.

Importância clínica: O clearance de água livre é útil na avaliação de distúrbios do equilíbrio hídrico, particularmente hiponatremia e hipernatremia, e na avaliação da capacidade de concentração renal. Ajuda a distinguir as causas de poliúria (diurese aquosa vs. diurese osmótica) e a compreender a fisiopatologia da SIADH, do diabetes insipidus e dos estados de diurese osmótica (p. ex., hiperglicemia, uso de manitol). Os diuréticos de alça, que inibem o NKCC2, prejudicam a capacidade do rim de gerar água livre, levando a urina isostenúrica.

Relevância para provas: Questões do USMLE frequentemente pedem para calcular o CH2O a partir de Uosm, Posm e fluxo urinário, e para interpretar se os achados sugerem SIADH, diabetes insipidus ou outros distúrbios do equilíbrio hídrico.