clearance osmolar

**Definição e fórmula** - Closm = (Uosm × V) / Posm - Uosm = osmolalidade urinária (mOsm/kg) - Posm = osmolalidade plasmática (mOsm/kg) - V = fluxo urinário (mL/min) - É o volume de plasma completamente depurado de osmóis por minuto. É o mesmo conceito de qualquer clearance (C = UV/P), aplicado ao total de solutos e não a uma única substância.

**Clearance de água livre (CH2O)** - CH2O = V − Closm - O volume urinário pode ser visto como duas partes: o volume necessário para excretar os osmóis na mesma osmolalidade do plasma (Closm) e a água "livre" que é adicionada ou removida (CH2O). - CH2O > 0 (Uosm < Posm): o rim excreta água livre. Exemplos são diabetes insípido central ou nefrogênico, polidipsia primária e supressão do ADH. - CH2O = 0 (Uosm = Posm): a urina é isosmótica. Isso ocorre com diuréticos de alça e na NTA (capacidade de concentração e diluição prejudicada), em que a urina fica em torno de 300 mOsm/kg. - CH2O < 0 (Uosm > Posm): o rim reabsorve água livre e a urina é concentrada. Exemplos são SIADH, hipovolemia e efeito do ADH. O valor negativo às vezes é escrito como TcH2O (reabsorção de água livre).

**Exemplo resolvido** - Uosm 600, Posm 300, V = 1 mL/min. - Closm = (600 × 1) / 300 = 2 mL/min. - CH2O = 1 − 2 = −1 mL/min. O rim está conservando água, como esperado com a ação do ADH.

**Fisiologia** - Os osmóis são filtrados e depois processados pelos túbulos. No ducto coletor, o ADH (receptor V2 → AMPc → inserção de aquaporina-2) determina se a água livre é reabsorvida. - Sem ADH: urina diluída, e o CH2O é positivo. - Com ADH: urina concentrada, e o CH2O é negativo. - Ureia, Na⁺, Cl⁻, K⁺, glicose e manitol contribuem todos para os osmóis urinários. Uma diurese osmótica, portanto, aumenta o Closm.

**Significado clínico** - Diurese osmótica (diabetes mellitus descompensado com glicosúria, manitol, grande carga de ureia): o Closm está aumentado, o fluxo urinário é alto e a Uosm é de cerca de 300 ou mais. Perde-se água junto com o soluto, com risco de hipernatremia e depleção de volume. - Clearance de água livre de eletrólitos: a versão clinicamente útil é CH2O(e) = V × [1 − (UNa + UK) / PNa]. É usada para avaliar se a urina está ajudando ou prejudicando o sódio sérico. Um (Na + K) urinário maior que o Na plasmático prevê que o sódio vai aumentar (ou cair menos) na hiponatremia, e isso importa para a restrição hídrica na SIADH. - Investigação da hiponatremia: Uosm > 100 indica excreção de água prejudicada, observada na SIADH e na hipovolemia. Uma Uosm baixa (< 100) sugere polidipsia primária. - Diabetes insípido: os testes de privação de água são interpretados pela Uosm, e um CH2O negativo é esperado em uma resposta normal.

**Pontos de alto rendimento para as provas** - O Closm informa a excreção de solutos, e o CH2O informa o manejo da água. - Os diuréticos de alça inibem o multiplicador de contracorrente, portanto prejudicam tanto a concentração quanto a diluição (CH2O → 0). - As tiazidas prejudicam apenas a diluição (segmento diluidor cortical), e é por isso que causam hiponatremia. - O Closm e o CH2O não são afetados pelas unidades, desde que Uosm e Posm usem as mesmas unidades. - Compare com a medida da TFG: diferentemente do clearance de inulina ou de creatinina, o clearance osmolar não mede a TFG porque os solutos são reabsorvidos e secretados.