derrame transudativo

**Fisiopatologia:** As forças de Starling ficam alteradas (↑ pressão hidrostática ou ↓ pressão oncótica plasmática), enquanto o endotélio capilar permanece íntegro. O líquido é filtrado para fora, mas as proteínas e as células permanecem. O resultado é um ultrafiltrado: claro, de cor amarelo-palha, com baixo teor de proteínas e de LDH, e poucas células.

**Critérios de Light (o líquido pleural é EXSUDATO se QUALQUER um for preenchido):** - Proteína do líquido pleural / proteína sérica > 0,5 - LDH do líquido pleural / LDH sérica > 0,6 - LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade da LDH sérica

Um transudato não preenche nenhum desses critérios. Outros achados típicos do transudato: proteína do líquido pleural < 3 g/dL, pH 7,4–7,55, glicose semelhante à sérica, leucócitos < 1000/µL.

**Causas comuns:** - ↑ Pressão hidrostática: insuficiência cardíaca congestiva (a causa mais comum de derrame pleural transudativo, geralmente bilateral ou à direita), pericardite constritiva, sobrecarga de volume. - ↓ Pressão oncótica: cirrose (hipoalbuminemia, além de ascite que atravessa o diafragma como hidrotórax hepático), síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição. - Outras: diálise peritoneal, hipotireoidismo, atelectasia precoce ou TEP (podem ser transudativos), obstrução da veia cava superior, urinotórax e síndrome de Meigs (fibroma ovariano, ascite e derrame pleural).

**Comparação com o exsudato:** Os exsudatos resultam de ↑ da permeabilidade capilar por inflamação, infecção ou neoplasia. Exemplos são pneumonia (derrame parapneumônico), tuberculose, neoplasia, TEP com infarto, pancreatite e doença autoimune (AR, LES). Têm proteína e LDH elevadas e preenchem os critérios de Light. A obstrução linfática pode causar quilotórax (triglicerídeos altos, > 110 mg/dL).

**Significado clínico:** - Sintomas: dispneia, dor torácica pleurítica (menos comum), macicez à percussão, diminuição do frêmito toracovocal e dos sons respiratórios, e egofonia acima do derrame. A radiografia de tórax mostra velamento do seio costofrênico (cerca de 200–300 mL necessários na incidência PA). A incidência em decúbito lateral mostra o líquido em camada se > 10 mm. - Manejo: tratar a causa de base (diurese na ICC, albumina e diurese na cirrose, etc.). A toracocentese é principalmente diagnóstica quando a causa não é clara, ou terapêutica para alívio sintomático. Os transudatos geralmente não precisam de drenagem torácica. - Os diuréticos podem elevar falsamente a proteína e a LDH do líquido pleural, de modo que um transudato pode ser classificado erroneamente como exsudato pelos critérios de Light. Nesse contexto, use o gradiente de albumina sérica-pleural > 1,2 g/dL, ou o NT-proBNP pleural, para apoiar o diagnóstico de transudato. - A ascite usa o GASA (gradiente de albumina soro-ascite): GASA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal (cirrose, ICC, Budd-Chiari), e GASA < 1,1 g/dL indica causas não portais (peritonite tuberculosa, neoplasia, síndrome nefrótica, pancreatite).

**Pérola de alto rendimento:** Derrames bilaterais com cardiomegalia sugerem ICC (transudato). Um derrame unilateral com febre e pneumonia provavelmente é parapneumônico (exsudato).