nefropatia amiloide

A nefropatia amiloide resulta da deposição extracelular de fibrilas proteicas insolúveis e mal dobradas no rim, mais comumente no mesângio glomerular e nas paredes dos capilares, embora também possa ocorrer deposição túbulo-intersticial e vascular. Há dois tipos principais relevantes para a doença renal: a amiloidose AL (primária), derivada de cadeias leves de imunoglobulinas produzidas por uma discrasia clonal de plasmócitos (associada a mieloma múltiplo ou MGUS), e a amiloidose AA (secundária), derivada da proteína amiloide A sérica, uma proteína de fase aguda elevada em condições inflamatórias ou infecciosas crônicas (p. ex., artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, osteomielite crônica, febre mediterrânea familiar). Os dois tipos de fibrilas compartilham uma estrutura em folha beta pregueada que se liga ao corante vermelho Congo e exibe birrefringência verde-maçã sob luz polarizada, o achado diagnóstico clássico na biópsia renal. A microscopia eletrônica mostra fibrilas dispostas aleatoriamente, não ramificadas, com aproximadamente 8-12 nm de diâmetro. Clinicamente, a nefropatia amiloide costuma se apresentar com síndrome nefrótica: proteinúria maciça (frequentemente >3,5 g/dia), hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. A função renal pode estar normal no início, mas declina progressivamente à medida que os depósitos de amiloide se acumulam, podendo levar à doença renal terminal. Os rins podem parecer grandes e céreos nos exames de imagem, o que a diferencia de outras causas de doença renal crônica, nas quais os rins costumam estar reduzidos. A amiloidose sistêmica frequentemente acomete outros órgãos, incluindo o coração (cardiomiopatia restritiva, arritmias), o fígado (hepatomegalia), os sistemas nervosos periférico e autonômico e o trato gastrointestinal (a macroglossia é característica do tipo AL). O diagnóstico requer biópsia de tecido (renal ou de outro órgão acometido, ou aspirado de gordura subcutânea) com coloração pelo vermelho Congo; a imuno-histoquímica ou a espectrometria de massas ajuda a distinguir o tipo AL do AA, o que é fundamental, pois o tratamento difere significativamente. O tratamento da amiloidose AL visa o clone de plasmócitos subjacente (p. ex., quimioterapia baseada em bortezomibe, transplante autólogo de células-tronco), enquanto o tratamento da amiloidose AA foca no controle da doença inflamatória de base e na redução dos níveis de amiloide A sérica. O prognóstico geralmente é ruim, particularmente com acometimento cardíaco, embora o diagnóstico e o tratamento precoces possam melhorar os desfechos.