vertigem posicional paroxística benigna

**Fisiopatologia:** As otocônias (cristais de carbonato de cálcio) se desprendem do utrículo e entram em um canal semicircular. O canal posterior está envolvido em cerca de 85-95% dos casos por causa de sua posição dependente da gravidade. Dois mecanismos são propostos. Na canalitíase (o mais comum), partículas livres se movem com as mudanças de posição da cabeça, criando um fluxo de endolinfa (efeito de "êmbolo") que desvia a cúpula e produz vertigem. Na cupulolitíase, as partículas aderem à cúpula. O movimento da cabeça produz fluxo inadequado de endolinfa e deflexão da cúpula, o que causa uma discrepância entre os sinais vestibulares dos dois lados. O resultado é vertigem e nistagmo.

**Características clínicas:** - Episódios breves de vertigem rotatória com duração de segundos a <1 minuto. - Os gatilhos incluem virar na cama, olhar para cima e se curvar. - Pode haver náuseas. - NÃO há perda auditiva, zumbido ou outros déficits neurológicos. - Os episódios costumam ser acompanhados de um período de latência, seguido de sintomas em crescendo-decrescendo. - Fatigabilidade: os sintomas diminuem com a provocação repetida.

**Fatores de risco:** Idade avançada, sexo feminino, traumatismo craniano, neurite vestibular, repouso prolongado no leito, enxaqueca e osteoporose/deficiência de vitamina D.

**Diagnóstico:** Clínico, com a **manobra de Dix-Hallpike** para VPPB do canal posterior. O paciente fica sentado com a cabeça virada 45° para o lado testado e é então rapidamente deitado em decúbito dorsal com a cabeça pendente cerca de 20° abaixo da horizontal. Um teste positivo produz nistagmo torcional e batendo para cima (upbeating), com latência (1-5 segundos), duração <1 minuto e fatigabilidade. O **teste de rotação em decúbito dorsal (supine roll test)** é usado para a VPPB do canal horizontal (lateral), que produz nistagmo horizontal. Exames de imagem não são necessários, a menos que haja características atípicas ou sinais centrais.

**Tratamento:** - A **manobra de Epley** (reposicionamento de canalitos) é a primeira linha, com altas taxas de sucesso. A manobra de Semont é uma alternativa. - Os exercícios de Brandt-Daroff podem ser feitos em casa. - Supressores vestibulares (meclizina, benzodiazepínicos) NÃO são recomendados para o tratamento de rotina. Podem ser usados por curto período em caso de náuseas intensas. - A cirurgia (oclusão do canal posterior) raramente é necessária, em casos refratários.

**Diferenciação de outras causas de vertigem (alto rendimento para provas):** - **Neurite vestibular:** Vertigem aguda e contínua com duração de dias, frequentemente após doença viral, sem perda auditiva. A labirintite acrescenta perda auditiva. - **Doença de Ménière:** Vertigem episódica com duração de horas, com zumbido, perda auditiva neurossensorial flutuante e plenitude auricular (hidropisia endolinfática). - **Vertigem central (AVC da circulação posterior, lesão cerebelar, esclerose múltipla):** Nistagmo que muda de direção ou vertical, sem latência nem fatigabilidade, e outros sinais neurológicos. Use o exame HINTS na vertigem contínua aguda. - **Enxaqueca vestibular:** Vertigem episódica com características de enxaqueca.

**Associações principais:** A VPPB é a causa mais comum de vertigem em geral. O nistagmo central não é suprimido pela fixação, ao passo que o nistagmo periférico é suprimido pela fixação visual. A recorrência é comum (cerca de 50% em 5 anos), e os pacientes devem ser orientados sobre o risco de quedas, especialmente os idosos.