derrame exsudativo

**Fisiopatologia:** Os exsudatos se formam quando inflamação local, infecção ou tumor aumentam a permeabilidade dos capilares pleurais, ou quando a drenagem linfática está obstruída. Proteínas, LDH, células e mediadores inflamatórios extravasam para o espaço pleural. Já os transudatos se formam por desequilíbrio das forças de Starling (↑ pressão hidrostática ou ↓ pressão oncótica) com capilares íntegros.

**Critérios de Light (exsudato se QUALQUER um for preenchido):** - Proteína do líquido pleural / proteína sérica > 0,5 - LDH do líquido pleural / LDH sérico > 0,6 - LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico

Outros achados que favorecem exsudato: colesterol do líquido pleural > 45–55 mg/dL e gradiente de albumina soro–líquido pleural ≤ 1,2 g/dL. Os critérios de Light são muito sensíveis para exsudatos, mas podem classificar erroneamente transudatos como exsudatos, especialmente em pacientes em uso de diuréticos. Nesse cenário, use o gradiente de albumina soro–líquido pleural ou o gradiente de proteínas.

**Causas comuns:** - **Infecção:** Derrame parapneumônico (não complicado, complicado ou empiema) e pleurite tuberculosa. - **Neoplasia maligna:** Pulmão, mama, linfoma e mesotelioma. O líquido pode ser sanguinolento, e a citologia pode ser positiva. - **Embolia pulmonar** - **Doença autoimune:** Artrite reumatoide (glicose muito baixa, pH baixo) e LES (inclusive lúpus induzido por fármacos). - **Pancreatite:** Rico em amilase, geralmente à esquerda. - **Outras:** Pós-IAM (síndrome de Dressler), exposição ao asbesto, uremia, fármacos (amiodarona, nitrofurantoína, metotrexato) e quilotórax (triglicerídeos > 110 mg/dL, por lesão do ducto torácico ou linfoma).

**Achados especiais do líquido pleural:** - **Derrame parapneumônico complicado ou empiema:** pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL, Gram ou cultura positivos, ou pus franco. Necessitam de drenagem torácica com dreno. - **Tuberculose:** Predomínio de linfócitos, ↑ adenosina desaminase (ADA). - **Artrite reumatoide:** Glicose < 30 mg/dL. - **Neoplasia maligna:** Sanguinolento, com citologia positiva. - **Pancreatite ou ruptura esofágica:** ↑ amilase. - **Derrame eosinofílico (> 10% de eosinófilos):** Ar ou sangue no espaço pleural, fármacos, asbesto ou parasitas.

**Apresentação clínica:** Dispneia, dor torácica pleurítica e tosse. O exame físico mostra murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão, frêmito toracovocal diminuído e egofonia acima do derrame. Exames de imagem: velamento do seio costofrênico na radiografia de tórax em ortostatismo (requer ~200–300 mL) e velamento em camada na incidência em decúbito lateral (> 10 mm). Ultrassonografia ou TC são mais sensíveis.

**Manejo:** Toracocentese diagnóstica e, em seguida, tratar a causa subjacente. Derrames complicados ou empiema necessitam de drenagem, com fibrinolíticos ou cirurgia (VATS/decorticação) se houver loculação. Derrames malignos recorrentes podem necessitar de cateter pleural de demora ou pleurodese.

**Pérola de alto rendimento:** As causas de transudato são sistêmicas (ICC é a mais comum, cirrose/hidrotórax hepático, síndrome nefrótica), enquanto as causas de exsudato são locais (doença da pleura ou do pulmão adjacente). Se o enunciado da questão mencionar infecção, câncer, TEP ou doença autoimune, pense em exsudato.