proteinose alveolar pulmonar

**Definição:** O comprometimento da depuração do surfactante leva ao preenchimento dos alvéolos por material lipoproteináceo positivo ao ácido periódico de Schiff (PAS) e resistente à diastase (lipídios do surfactante e proteínas SP-A, SP-B, SP-C, SP-D). A arquitetura alveolar é preservada, com pouca ou nenhuma inflamação ou fibrose.

**Fisiopatologia:** - A sinalização do GM-CSF (por meio do receptor de GM-CSF nos macrófagos alveolares) ativa o fator de transcrição PU.1, necessário para a maturação dos macrófagos e para o catabolismo do surfactante. - Sem ela, os macrófagos se tornam espumosos e disfuncionais, e o surfactante se acumula nos alvéolos.

**Tipos:** 1. **Autoimune (primária, ~90%):** Autoanticorpos IgG neutralizantes contra o GM-CSF. Costuma acometer pessoas de 30 a 50 anos, frequentemente tabagistas ou com exposição a poeiras. O anticorpo anti-GM-CSF sérico é altamente sensível e específico. 2. **Secundária (~5–10%):** Redução do número ou da função dos macrófagos. As causas incluem neoplasia hematológica (p. ex., SMD, LMA, LMC), imunodeficiência e toxinas inaladas (sílica, alumínio, titânio, índio). Também pode ocorrer após infecções como Nocardia, Pneumocystis ou micobactérias. 3. **Congênita/hereditária:** Mutações na cadeia α ou β do receptor de GM-CSF (CSF2RA, CSF2RB), ou nos genes das proteínas do surfactante (SFTPB, SFTPC) e ABCA3, que se manifestam em neonatos e lactentes. Também mutações de NKX2-1 e MARS1.

**Quadro clínico:** - Dispneia aos esforços de início insidioso, tosse seca ou pouco produtiva, fadiga e perda de peso. Febre baixa ou hemoptise sugerem superinfecção. - Frequentemente há pouca ou nenhuma alteração ao exame físico. Estertores são incomuns, e baqueteamento digital é raro. - Maior risco de infecção secundária (Nocardia, micobactérias, fungos, Pneumocystis) devido à disfunção dos macrófagos.

**Diagnóstico:** - **TCAR:** Opacidades em vidro fosco bilaterais com espessamento liso dos septos interlobulares ("crazy-paving"), com demarcação nítida em relação ao pulmão normal (padrão geográfico). - **Radiografia de tórax:** Opacidades alveolares perihilares bilaterais em "asa de morcego". - **LBA:** Líquido leitoso ou opaco. A citologia mostra macrófagos espumosos e glóbulos extracelulares (material acelular) PAS-positivos e resistentes à diastase. - **Sangue:** Anticorpos anti-GM-CSF. LDH, CEA e as proteínas A e D do surfactante podem estar elevados. - **Provas de função pulmonar:** Padrão restritivo com DLCO acentuadamente reduzida e gradiente A–a aumentado (hipoxemia por fisiologia de shunt). - A biópsia raramente é necessária. Mostra material granular eosinofílico intra-alveolar com arquitetura pulmonar preservada.

**Tratamento:** - **Lavagem pulmonar total** (sob anestesia geral, um pulmão de cada vez) é o tratamento padrão para pacientes sintomáticos com hipoxemia significativa. - **GM-CSF inalatório ou subcutâneo** (sargramostim, molgramostim) é usado em casos refratários ou leves. O molgramostim inalatório demonstrou benefício na PAP autoimune. - **Outras opções:** Rituximabe ou plasmaférese em casos refratários. O transplante de pulmão é raro e indicado principalmente nas formas hereditárias. Na PAP secundária, trata-se a causa de base. - Cessação do tabagismo e evitação da exposição a poeiras.

**Associações e diagnósticos diferenciais de alto rendimento:** - O padrão "crazy-paving" também é visto na pneumonia por Pneumocystis, na SDRA, na pneumonia lipoide, na hemorragia e no carcinoma bronquioloalveolar, mas o LBA leitoso e o material PAS+ apontam para PAP. - O autoanticorpo contra o GM-CSF é a resposta clássica de prova para PAP do adulto. - Comparar com a silicose: a silicoproteinose aguda após exposição intensa à sílica se assemelha à PAP. - Complicação: infecção e, menos comumente, insuficiência respiratória progressiva ou fibrose pulmonar.

**Pérola de prova:** Tabagista de meia-idade com dispneia progressiva, "crazy-paving" na TC e líquido do LBA leitoso com material PAS+ → proteinose alveolar pulmonar (anticorpos anti-GM-CSF) → lavagem pulmonar total.