HAART

A HAART, hoje mais comumente chamada de TARV (terapia antirretroviral) ou cART (TARV combinada), atua em múltiplas etapas do ciclo de replicação do HIV para obter supressão viral duradoura e minimizar o desenvolvimento de resistência. Os esquemas padrão combinam fármacos de classes diferentes: 2 ITRNs (p. ex., tenofovir + entricitabina) mais um terceiro agente de outra classe - geralmente um inibidor da integrase (INSTI, p. ex., dolutegravir, bictegravir), um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN, p. ex., efavirenz) ou um inibidor de protease (IP) potencializado (p. ex., darunavir/ritonavir). Outras classes incluem inibidores de entrada/fusão (enfuvirtida, maraviroque) e inibidores de pós-ligação ao CD4. Racional do mecanismo: a transcriptase reversa do HIV não tem capacidade de correção (proofreading), causando altas taxas de mutação; a monoterapia seleciona rapidamente cepas resistentes, por isso é necessária a terapia combinada com diferentes mecanismos de ação para obter supressão sinérgica e barreira genética à resistência. Os objetivos clínicos incluem alcançar carga viral indetectável (<20-50 cópias/mL), recuperação da contagem de CD4, redução do risco de transmissão (U=U, indetectável = intransmissível) e prevenção de infecções oportunistas. O monitoramento envolve carga viral e contagem de CD4 no início e periodicamente. Pontos-chave para as provas: conhecer as principais toxicidades dos fármacos (p. ex., ITRNs - acidose láctica, lipodistrofia; IPs - hiperlipidemia, resistência à insulina, desconforto gastrointestinal; ITRNNs - exantema, hepatotoxicidade; INSTIs - ganho de peso, em geral bem tolerados). O início é recomendado para todos os pacientes HIV-positivos, independentemente da contagem de CD4. O teste de resistência aos fármacos orienta a escolha do esquema. A HAART transformou o HIV de uma doença fatal em uma doença crônica controlável, reduzindo drasticamente a mortalidade e as infecções oportunistas (p. ex., PCP, toxoplasmose, CMV, MAC) desde sua introdução em meados da década de 1990. A síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) pode ocorrer ao iniciar a terapia em pacientes com contagem baixa de CD4, causando piora paradoxal das infecções oportunistas à medida que a função imune se recupera.