lipoproteína de baixa densidade

**Estrutura/Composição:** A LDL é rica em ésteres de colesterol (o maior teor de colesterol entre as lipoproteínas). Sua única apolipoproteína é a ApoB-100, que se liga ao receptor de LDL.

**Metabolismo:** - O fígado secreta VLDL (ApoB-100, ApoC-II, ApoE). A lipase lipoproteica (ativada pela ApoC-II) remove triglicerídeos, produzindo IDL. A lipase hepática então converte a IDL em LDL. - A LDL fornece colesterol aos tecidos periféricos e ao fígado. Os receptores de LDL (que reconhecem ApoB-100 e ApoE) medeiam a endocitose mediada por receptor por meio de depressões revestidas por clatrina. A degradação lisossomal então libera colesterol livre. - O colesterol livre intracelular inibe a HMG-CoA redutase, reduz a síntese de receptores de LDL e ativa a ACAT, que reesterifica o colesterol para armazenamento. - A LCAT (ativada pela ApoA-I) esterifica o colesterol na HDL. A CETP transfere ésteres de colesterol da HDL para a VLDL/LDL. - A PCSK9 promove a degradação do receptor de LDL, o que aumenta a LDL.

**Fisiopatologia:** - A LDL oxidada é captada pelos macrófagos por meio de receptores scavenger, produzindo células espumosas. Estas formam estrias gordurosas e depois placas ateroscleróticas (o cerne da aterogênese). - A LDL pequena e densa é mais aterogênica. Está associada a síndrome metabólica, resistência à insulina e hipertrigliceridemia.

**Associações clínicas:** - *Hipercolesterolemia familiar (tipo IIa):* autossômica dominante. Os defeitos ocorrem no receptor de LDL (o mais comum), na ApoB-100 (ApoB-100 defeituosa familiar) ou por ganho de função da PCSK9. Achados: LDL gravemente elevada, xantomas tendíneos (do tendão de Aquiles), arco corneano, xantelasma e doença arterial coronariana precoce. Heterozigotos têm LDL de ~300 mg/dL e homozigotos de ~600+ mg/dL. - *Abetalipoproteinemia:* a deficiência de MTP leva à ausência de lipoproteínas contendo ApoB (quilomícrons, VLDL, LDL). Achados: má absorção de gordura, acantócitos, esteatorreia, deficiências de vitaminas lipossolúveis (ataxia, retinite pigmentosa) e baixo ganho ponderoestatural. - *Causas secundárias de LDL elevada:* hipotireoidismo, síndrome nefrótica, colestase e dieta. - *Equação de Friedewald:* LDL = CT − HDL − (TG/5), válida apenas quando TG <400 mg/dL.

**Metas/Tratamento:** - A LDL ideal é <100 mg/dL. As metas são mais baixas em pacientes de risco muito alto, como aqueles com DCVAS estabelecida, e as diretrizes atualmente costumam usar limiares de LDL de 70 mg/dL ou menos. - *Estatinas* (inibidores da HMG-CoA redutase) são a primeira linha. Reduzem mais a LDL, aumentam a expressão dos receptores de LDL e acarretam riscos de miopatia/rabdomiólise e hepatotoxicidade. - *Ezetimiba* bloqueia a absorção intestinal de colesterol mediada pela NPC1L1. - *Inibidores da PCSK9* (evolocumabe, alirocumabe) aumentam a reciclagem do receptor de LDL. - *Resinas de ligação a ácidos biliares* (colestiramina) podem aumentar os TG e causar distensão abdominal. - *Ácido bempedoico* inibe a ATP citrato liase e pode causar hiperuricemia e ruptura de tendão. - *Lomitapida* inibe a MTP e é usada na hipercolesterolemia familiar homozigótica (HFHo), com risco de esteatose hepática. - *Niacina* reduz modestamente a LDL, mas seu uso diminuiu.

**Pontos de alto rendimento:** LDL = "colesterol ruim" (ApoB-100). HDL = "bom" (ApoA-I). A ApoB-48 está apenas nos quilomícrons. O receptor de LDL se liga à ApoB-100 e à ApoE. As estatinas são a terapia de primeira linha com benefício comprovado na mortalidade.