multiplicador contracorrente

**Mecanismo** - Ramo descendente da alça de Henle: permeável à água (AQP1), impermeável a solutos. A água sai para o interstício hipertônico, de modo que o líquido tubular se torna progressivamente mais concentrado. - Ramo ascendente espesso (RAE): impermeável à água, reabsorve ativamente Na+/K+/2Cl- via NKCC2 (a Na+/K+-ATPase na face basolateral impulsiona esse processo). O líquido se torna diluído (hipotônico), enquanto o interstício se torna hipertônico. O RAE é chamado de "segmento diluidor". - Efeito único: o RAE bombeia soluto para fora, criando um gradiente de ~200 mOsm/L entre o túbulo e o interstício em qualquer nível horizontal. O fluxo contracorrente (em sentidos opostos em ramos adjacentes) multiplica esse gradiente em um grande gradiente vertical, do córtex (~300 mOsm/L) à medula interna (~1200 mOsm/L). - Reciclagem de ureia: na presença de ADH, os transportadores UT-A1/A3 no ducto coletor da medula interna permitem a passagem de ureia para o interstício. Isso contribui com cerca de 40-50% da osmolalidade da medula interna.

**Trocador contracorrente (vasa recta)** - Os vasa recta são uma rede capilar passiva, em forma de grampo, que corre paralela às alças de Henle. Preservam o gradiente medular ao remover água e solutos sem dissipar o gradiente. O multiplicador cria o gradiente, e o trocador o mantém. - O aumento do fluxo sanguíneo medular (p. ex., com vasodilatadores) pode "lavar" o gradiente.

**Papel do ADH** - O ADH (receptor V2, Gs, AMPc) insere AQP2 na membrana apical do ducto coletor. A água então sai para a medula hipertônica, produzindo urina concentrada. O ADH também aumenta a expressão de NKCC2 e UT-A1. - Sem ADH (diabetes insípido central ou nefrogênico), o gradiente ainda existe, mas o ducto coletor é impermeável à água e a urina é diluída.

**Correlações clínicas** - Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida, torasemida) bloqueiam o NKCC2 e abolem o gradiente medular. Produzem isostenúria (osmolalidade urinária próxima à do plasma) e comprometem tanto a concentração quanto a diluição da urina. Os efeitos adversos incluem ototoxicidade, hipocalemia, alcalose metabólica, hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperuricemia. A alergia a sulfa exige cautela (exceto com o ácido etacrínico). - Síndrome de Bartter: defeito de perda de função em NKCC2, ROMK ou ClC-Kb. Mimetiza o uso crônico de diurético de alça e cursa com alcalose metabólica hipocalêmica, hipercalciúria e pressão arterial normal a baixa. - Lítio e demeclociclina causam DI nefrogênico ao bloquear a resposta ao ADH. - Poliúria/polidipsia crônica (p. ex., polidipsia primária) e sobrecarga hídrica prolongada podem "lavar" o gradiente medular. É por isso que o teste de privação hídrica pode mostrar uma resposta subótima na polidipsia primária. - Doença falciforme e traço falciforme: a medula hipóxica e hipertônica favorece a falcização, causando necrose papilar, hipostenúria e hematúria. - Valores de osmolalidade: o líquido do ramo ascendente que sai da alça é hipotônico (~100-150 mOsm/L), independentemente do estado do ADH.

**Pontos de alto rendimento** - Multiplicador = alça de Henle (transporte ativo de NaCl no RAE). Trocador = vasa recta (passivo). - O RAE é impermeável à água. O ramo descendente é impermeável a solutos. - A osmolalidade do interstício medular é máxima na ponta da papila.