angina de Ludwig

**Definição:** A angina de Ludwig é uma celulite bilateral de disseminação rápida (geralmente sem formação de abscesso bem delimitado no início) do espaço submandibular. Envolve os espaços sublingual e submentual, com possível extensão para os espaços parafaríngeo e retrofaríngeo. "Angina" aqui vem do latim/grego para "estrangulamento", e não de dor torácica cardíaca.

**Etiologia:** - Infecção odontogênica em cerca de 80-90% dos casos, geralmente dos 2º ou 3º molares inferiores. As raízes desses dentes ficam abaixo da linha milo-hióidea, de modo que a infecção drena para o espaço submandibular. - Outras causas: abscesso periamigdaliano, fratura de mandíbula, laceração oral, piercing na língua e infecção da glândula submandibular. - Fatores de risco: má higiene dental, diabetes, imunossupressão, transtorno por uso de álcool e desnutrição.

**Microbiologia:** Polimicrobiana, com aeróbios e anaeróbios mistos. - Estreptococos do grupo viridans (*Streptococcus viridans*) - *Staphylococcus aureus* - Anaeróbios orais: *Peptostreptococcus*, *Prevotella*, *Fusobacterium*, *Bacteroides*

**Fisiopatologia:** - A infecção se espalha por contiguidade através dos planos fasciais, e não pelos linfáticos. - O espaço sublingual se comunica com o espaço submandibular na borda posterior do músculo milo-hióideo. - O edema empurra a língua para cima e para trás, comprometendo a via aérea. - O tecido é firme e "lenhoso" (enduração endurecida) em vez de flutuante.

**Quadro clínico:** - Febre, mal-estar, dor e edema cervical - Edema submandibular bilateral, com aspecto eritematoso, doloroso, de "pescoço de touro" - Assoalho da boca elevado, com a língua empurrada para cima e para trás - Disfagia, odinofagia, sialorreia e trismo - Voz abafada, de "batata quente" - Comprometimento da via aérea: estridor, dispneia, posição de tripé e incapacidade de deitar-se

**Diagnóstico:** - Principalmente clínico. - A TC de pescoço com contraste IV define a extensão e a presença de abscesso, mas somente se o paciente estiver estável e a via aérea estiver segura. - Exames laboratoriais: leucocitose, marcadores inflamatórios elevados e culturas de sangue ou da secreção drenada.

**Tratamento (via aérea em primeiro lugar):** 1. **Garantir a via aérea.** As opções são intubação nasotraqueal com fibroscópio com o paciente acordado ou traqueostomia/cricotireoidostomia, preferida se a intubação for prevista como difícil ou falhar. Evitar sedação ou paralisia sem a via aérea assegurada, pois a perda do tônus muscular pode causar obstrução completa. 2. **Antibióticos IV:** Amplo espectro com cobertura para anaeróbios, como ampicilina-sulbactam, ou penicilina associada a metronidazol, ou clindamicina. Adicionar cobertura para MRSA (p. ex., vancomicina) se houver fatores de risco. 3. **Drenagem cirúrgica/desbridamento** dos abscessos, além da remoção do dente causador. 4. Cuidados de suporte: fluidos IV e controle glicêmico.

**Complicações:** - Obstrução das vias aéreas (principal causa de morte) - Disseminação para o espaço parafaríngeo ou retrofaríngeo, levando a mediastinite necrosante descendente - Sepse - Tromboflebite da veia jugular (quadro semelhante ao de Lemierre) - Acometimento da bainha carotídea - Pneumonia aspirativa

**Pontos importantes para provas:** - O acometimento bilateral dos espaços submandibular, sublingual e submentual é clássico. - As palavras-chave clássicas são língua e assoalho da boca elevados e edemaciados após infecção ou extração dentária. - O passo seguinte mais importante é a avaliação e a proteção da via aérea, e não exames de imagem ou apenas antibióticos. - É uma celulite, e não um abscesso verdadeiro, então pode não haver nada para drenar no início. - Frequentemente está associada a infecção dentária dos molares inferiores.