otite média crônica

**Definição e tipos** - A otite média crônica é a inflamação prolongada (geralmente >3 meses) da orelha média e da mastoide. Formas: 1. **Otite média crônica supurativa (OMCS):** membrana timpânica (MT) perfurada com drenagem purulenta persistente ou intermitente por >6 semanas a 3 meses. 2. **Otite média crônica com efusão:** líquido persistente na orelha média atrás de MT íntegra, sem sinais de infecção aguda. 3. **Colesteatoma:** acúmulo de epitélio escamoso estratificado queratinizante (restos de queratina) na orelha média ou na mastoide. Pode ser congênito (massa branca atrás de MT íntegra em uma criança sem história prévia de infecção ou perfuração) ou adquirido (a partir de uma bolsa de retração ou de uma perfuração). 4. **Otite média adesiva e timpanosclerose** (colágeno hialinizado/placas calcificadas na MT, "manchas branco-giz") são outras sequelas crônicas.

**Fisiopatologia** - A disfunção da tuba auditiva causa pressão negativa na orelha média, efusão e infecção recorrente. É mais comum em crianças porque a tuba é mais curta, mais horizontal e mais flácida. Os fatores de risco incluem fissura palatina, síndrome de Down, hipertrofia de adenoide, frequência em creche, exposição ao fumo passivo, ausência de aleitamento materno e imunodeficiência. - A otite média aguda recorrente leva à perfuração da MT. A formação de biofilme e a infecção persistente mantêm a doença. - Os organismos comuns na otite média aguda são *S. pneumoniae*, *H. influenzae* não tipável e *Moraxella catarrhalis*. Na OMCS, os organismos típicos são ***Pseudomonas aeruginosa***, *Staphylococcus aureus* e anaeróbios (Proteus e outros também ocorrem).

**Quadro clínico** - Otorreia indolor, que costuma ter odor fétido no colesteatoma. - Perda auditiva condutiva. A erosão ossicular (especialmente do processo longo da bigorna) a causa. - Otoscopia: perfuração da MT, bolsa de retração ou massa branco-perolada (colesteatoma). Febre e dor intensa geralmente estão ausentes, de modo que sua presença sugere uma complicação.

**Complicações** - Intratemporais: mastoidite, petrosite (síndrome de Gradenigo: otorreia, dor retro-orbitária, paralisia do NC VI), paralisia do nervo facial, labirintite ou fístula labiríntica (vertigem) e destruição ossicular. - Intracranianas: meningite, abscesso cerebral ou epidural, trombose do seio sigmoide e abscesso do lobo temporal. - O colesteatoma erode o osso por inflamação local e ativação de osteoclastos, portanto requer cirurgia.

**Diagnóstico** - Clínico, com otoscopia ou microscopia. A audiometria mostra perda condutiva. - A timpanometria mostra curva plana (tipo B) com perfuração (grande volume do conduto auditivo) ou com efusão. - A TC de osso temporal é usada se houver suspeita de colesteatoma ou de complicações. Acrescenta-se RM se houver suspeita de extensão intracraniana.

**Tratamento** - OMCS: limpeza aural e antibióticos **tópicos**, geralmente uma fluoroquinolona (ciprofloxacino) com ou sem corticoide. As fluoroquinolonas tópicas são preferidas aos antibióticos sistêmicos e são seguras na presença de perfuração por não serem ototóxicas. Evitar gotas de aminoglicosídeos, que são ototóxicos, na presença de perfuração. Manter a orelha seca. - Perfuração persistente: timpanoplastia (miringoplastia). - Colesteatoma: excisão cirúrgica (timpanomastoidectomia). Pode ser necessária reconstrução ossicular. - Efusão crônica: observação e, depois, tubos de timpanostomia (de ventilação) se persistir por ≥3 meses com perda auditiva ou preocupações com o desenvolvimento. A adenoidectomia pode ajudar em crianças mais velhas. - Prevenção: vacinação pneumocócica, vacinação contra influenza e evitar a exposição ao fumo.

**Pontos de alto rendimento para provas** - Otite média crônica com otorreia e **massa branca atrás da MT** é colesteatoma até que se prove o contrário. - *Pseudomonas* é o organismo clássico da OMCS. - Infecção crônica com perda auditiva condutiva: pensar em erosão ossicular. - Paralisia do nervo facial, vertigem ou sinais do SNC indicam uma complicação. - Diferenciar da otite externa. A otite externa causa dor à movimentação do tragus ou do pavilhão auricular, e a *Pseudomonas* também causa otite externa maligna (necrotizante) em diabéticos e imunocomprometidos.