otite externa maligna

**Definição:** Também chamada de otite externa necrosante. Não é uma neoplasia; "maligna" refere-se ao seu curso agressivo e potencialmente fatal. É uma osteomielite do osso temporal/base do crânio decorrente de infecção do conduto auditivo externo.

**Etiologia / fatores de risco:** - Pseudomonas aeruginosa causa ~90% dos casos. Fungos (Aspergillus) e MRSA são menos comuns, e a causa fúngica é mais provável na AIDS ou em pacientes que não respondem à antibioticoterapia antibacteriana. - Idosos com diabetes mellitus são a população clássica (microangiopatia, disfunção de neutrófilos e possível alteração do pH do cerume). - Outros fatores de risco: HIV/AIDS, quimioterapia, outras imunossupressões e irrigação ou instrumentação agressiva do ouvido.

**Fisiopatologia:** A infecção atravessa as fissuras de Santorini (conduto cartilaginoso) e a junção osteocartilaginosa. Em seguida, dissemina-se para os tecidos moles, a articulação temporomandibular, o mastoide e a base do crânio (osteomielite). Pode acometer o forame jugular, o canal carotídeo e nervos cranianos, e pode causar trombose do seio sigmoide/venoso, meningite ou abscesso intracraniano.

**Quadro clínico:** - Otalgia profunda e intensa, frequentemente pior à noite, desproporcional aos achados do exame - Otorreia purulenta persistente, sem resposta à terapia tópica - Tecido de granulação no assoalho do conduto auditivo externo, na junção osteocartilaginosa (achado patognomônico) - Trismo ou dor na ATM, cefaleia - Paralisias de nervos cranianos: o NC VII é o mais comum (paralisia facial), seguido pelos NC IX, X e XI (forame jugular) e, menos comumente, NC VI e XII. A neuropatia craniana indica doença avançada. - A febre costuma estar ausente. A leucocitose costuma ser mínima.

**Diagnóstico:** - A suspeita clínica é fundamental: paciente diabético ou imunocomprometido com otite externa que não responde à terapia tópica. - VHS e PCR estão elevados (úteis para monitorar a resposta ao tratamento). - Cultura da secreção ou do tecido de granulação. A biópsia é necessária para excluir neoplasia maligna (carcinoma espinocelular) e para identificar fungos. - A TC mostra erosão óssea da base do crânio. A RM mostra acometimento de partes moles e da medula óssea. A cintilografia óssea com tecnécio-99m é sensível, mas não específica. A cintilografia com gálio-67 é usada para monitorar a resposta, pois se normaliza com a resolução da infecção.

**Tratamento:** - Terapia sistêmica antipseudomonas prolongada (geralmente 6–8+ semanas): ciprofloxacino VO/IV (ou outra fluoroquinolona), ou betalactâmico antipseudomonas IV (p. ex., ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam) quando o isolado é resistente a fluoroquinolonas ou em casos mais graves. - Controle glicêmico rigoroso e correção da imunossupressão quando possível - Toalete auricular e desbridamento cirúrgico limitado de tecido necrótico ou abscesso (a cirurgia não é rotineira) - Terapia antifúngica (p. ex., voriconazol) se a causa for fúngica - O benefício da oxigenoterapia hiperbárica não está comprovado. - A terapia tópica isolada é inadequada.

**Complicações / prognóstico:** Neuropatia craniana, meningite, trombose do seio sigmoide, abscesso cerebral e morte. Historicamente a mortalidade era de 50% ou mais, mas diminuiu com as fluoroquinolonas. A recidiva é comum.

**Pontos-chave para provas:** - Idoso diabético com dor de ouvido intensa, otorreia e tecido de granulação no conduto auditivo → pensar em otite externa maligna → Pseudomonas. - A paralisia do nervo facial é a neuropatia craniana mais comum. - A otite externa simples ("swimmer's ear", otite do nadador) é tratada com agentes tópicos. A otite externa maligna requer antibióticos sistêmicos. - A cintilografia com gálio é usada para acompanhar a resposta ao tratamento, e a TC é usada para identificar erosão óssea. - O diagnóstico diferencial inclui carcinoma espinocelular do conduto auditivo, portanto a biópsia é necessária nos casos refratários.