cobalamina

A cobalamina (B12) requer o fator intrínseco (secretado pelas células parietais gástricas) para sua absorção no íleo terminal. Atua como cofator em duas reações principais: (1) metionina sintase, que converte homocisteína em metionina (regenerando tetra-hidrofolato para a síntese de DNA), e (2) metilmalonil-CoA mutase, que converte metilmalonil-CoA em succinil-CoA no metabolismo dos ácidos graxos. A deficiência leva à elevação de homocisteína e de ácido metilmalônico (AMM), sendo este último o que distingue a deficiência de B12 da deficiência de folato (a deficiência de folato eleva a homocisteína, mas não o AMM). As manifestações clínicas incluem anemia megaloblástica (idêntica à da deficiência de folato no esfregaço de sangue periférico, com neutrófilos hipersegmentados e macro-ovalócitos) associada a achados neurológicos exclusivos da deficiência de B12: degeneração combinada subaguda, que acomete as colunas dorsais (perda de propriocepção/vibração), os tratos corticoespinhais (espasticidade, fraqueza) e os tratos espinocerebelares (ataxia), decorrente da síntese prejudicada de mielina pelo acúmulo de metilmalonil-CoA. As causas comuns incluem anemia perniciosa (destruição autoimune das células parietais ou anticorpos anti-fator intrínseco), gastrectomia, ressecção ileal/doença de Crohn, dieta vegana estrita e infecção por Diphyllobothrium latum (tênia do peixe). O diagnóstico envolve B12 sérica baixa, com AMM e homocisteína elevados; o teste de Schilling (usado historicamente) diferencia as causas de má absorção. O tratamento consiste em injeções intramusculares de B12 (contornando os problemas de absorção) ou suplementação oral em altas doses. Pérola importante para provas: nunca trate a deficiência de B12 apenas com folato, pois isso pode mascarar a anemia enquanto permite a progressão do dano neurológico irreversível.