dose de ataque

**Definição:** Dose maior, única (ou uma série curta de doses), administrada no início da terapia para levar rapidamente a concentração plasmática do fármaco à faixa terapêutica. Sem ela, atingir o estado de equilíbrio leva ~4-5 meias-vidas, o que é lento demais para fármacos com meia-vida longa ou em situações clínicas urgentes.

**Fórmulas principais (alto rendimento):** - Dose de ataque = (Cp × Vd) / F, em que Cp = concentração plasmática-alvo, Vd = volume de distribuição, F = biodisponibilidade (F = 1 para via IV). - Dose de manutenção = (Cp × CL × intervalo entre as doses) / F, ou taxa de dose de manutenção = (CL × Css) / F. - Regra mnemônica: **V**d → dose de **A**taque [Volume → Ataque]; **C**learance (depuração) → dose de **M**anutenção.

**Princípios farmacocinéticos:** - A dose de ataque depende do Vd; portanto, em geral não se altera na doença renal ou hepática (as alterações da depuração afetam a dose de manutenção, não a dose de ataque). Exceções: condições que alteram o Vd (p. ex., edema/ascite, obesidade, insuficiência cardíaca com digoxina, insuficiência renal alterando o Vd da digoxina) podem exigir ajuste. - O tempo até o estado de equilíbrio depende apenas da meia-vida (~4-5 t½), independentemente da dose. A dose de ataque não altera o tempo até o estado de equilíbrio no sentido da infusão isolada, mas contorna a espera ao preencher o Vd logo de início. - A concentração no estado de equilíbrio depende da taxa de administração e da depuração, não da dose de ataque. - Fármacos com Vd grande (p. ex., digoxina, amiodarona, cloroquina) exigem grandes doses de ataque para saturar a ligação tecidual.

**Fármacos clássicos administrados com dose de ataque:** - Digoxina (digitalização na FA com resposta ventricular rápida; Vd grande, índice terapêutico estreito) - Amiodarona (bolus IV seguido de infusão; ataque oral ao longo de semanas devido à t½ muito longa e ao Vd enorme) - Fenitoína / fosfenitoína (estado de mal epiléptico, 15-20 mg EF/kg) - Heparina (bolus seguido de infusão no TEP/TVP/SCA) - Aminofilina/teofilina - Vancomicina (em pacientes críticos, 25-30 mg/kg) - Lítio (raramente), valproato IV, levetiracetam IV - Ácido acetilsalicílico 325 mg (SCA), clopidogrel/ticagrelor (SCA/ICP), atorvastatina em dose alta na SCA - Sulfato de magnésio (pré-eclâmpsia/eclâmpsia: 4-6 g IV seguidos de infusão de manutenção) - Dose de ataque de antiepilépticos e antibióticos (p. ex., fluconazol, doxiciclina em alguns esquemas) - Varfarina: em geral NÃO se usa dose de ataque pelo risco de estado de hipercoagulabilidade precoce (depleção de proteína C → necrose cutânea) e de sangramento.

**Significado clínico/armadilhas:** - Riscos: toxicidade por concentrações altas rápidas, especialmente em fármacos com índice terapêutico estreito (digoxina, fenitoína: arritmias cardíacas/hipotensão com infusão IV rápida; a fosfenitoína é mais segura). - A dose de ataque é útil quando a t½ do fármaco é longa ou quando se precisa de efeito terapêutico urgente (p. ex., convulsões, arritmias, trombose). - Pacientes com insuficiência renal: reduzir a dose de manutenção, mas em geral administrar a dose de ataque padrão. - Omitir a dose de ataque em um fármaco com t½ longa atrasa significativamente o efeito terapêutico.

**Pérola para provas:** "Qual parâmetro determina a dose de ataque?" → Volume de distribuição. "Qual determina a dose de manutenção?" → Depuração. Um paciente com insuficiência renal precisa de dose de manutenção ajustada, mas da mesma dose de ataque.