dose de manutenção

**Definição:** A dose de manutenção (DM) é a quantidade de fármaco administrada em intervalos regulares (ou em infusão contínua) para manter a concentração plasmática no estado de equilíbrio desejado (Css) dentro da janela terapêutica. No estado de equilíbrio, a taxa de entrada do fármaco = taxa de saída do fármaco.

**Principais fórmulas:** - Taxa da dose de manutenção = (CL × Css-alvo) / F - Quantidade por dose = (CL × Css × τ) / F, em que τ = intervalo entre as doses - Na administração IV, F = 1. - Dose de ataque = (Vd × Cp-alvo) / F

**Principais determinantes:** - **Clearance (CL)** é o principal determinante da dose de manutenção. O Vd determina a dose de ataque, não a dose de manutenção. - **Biodisponibilidade (F):** as doses orais devem ser aumentadas para compensar F < 1. - **Intervalo entre as doses (τ):** a mesma dose diária pode ser dividida em doses menores e mais frequentes para reduzir a flutuação entre pico e vale.

**Princípios farmacocinéticos relacionados:** - **O tempo até o estado de equilíbrio** é de cerca de 4–5 meias-vidas. Depende apenas da t½, não da dose nem da frequência de administração. Alterar a dose muda o nível da Css, não o tempo necessário para alcançá-la. - **A Css** é proporcional à taxa de dose e inversamente proporcional ao CL. - **Meia-vida:** t½ = (0,7 × Vd) / CL. - Uma **dose de ataque** é usada para atingir rapidamente a concentração-alvo quando a t½ é longa (p. ex., digoxina, amiodarona, lidocaína, fenitoína). Não é necessária quando o fármaco atinge o estado de equilíbrio rapidamente.

**Significado clínico:** - **Insuficiência renal:** reduzir a dose de manutenção (ou aumentar o intervalo) para fármacos de eliminação renal, como aminoglicosídeos, vancomicina, digoxina, lítio e muitos β-lactâmicos. A dose de ataque geralmente permanece a mesma. - **Insuficiência hepática ou alterações enzimáticas:** indutores do CYP (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, álcool crônico) aumentam o CL, por isso é necessária uma dose de manutenção maior. Inibidores do CYP (cimetidina, cetoconazol, suco de toranja, eritromicina) diminuem o CL, por isso é necessária uma dose menor. - **Cinética de ordem zero (saturável)** (fenitoína, etanol, ácido acetilsalicílico em dose alta) torna a dosagem não linear. Pequenos aumentos de dose podem causar elevações desproporcionalmente grandes da concentração e toxicidade. - **A monitorização terapêutica do fármaco** é usada para fármacos de índice terapêutico estreito (digoxina, lítio, aminoglicosídeos, vancomicina, fenitoína, varfarina via INR, teofilina). - **Insuficiência cardíaca, cirrose e hipoalbuminemia** podem alterar o Vd, o CL ou a ligação a proteínas, o que pode modificar tanto a dose de ataque quanto a de manutenção.

**Pontos de alto rendimento para provas:** - A dose de ataque depende do Vd. A dose de manutenção depende do CL. - O tempo até o estado de equilíbrio depende da t½ (cerca de 4–5 t½). - Insuficiência renal → diminuir a dose de manutenção, não a dose de ataque. - Aumentar a taxa de dose não encurta o tempo até o estado de equilíbrio. Apenas eleva a Css. - Use uma dose de ataque quando o Vd for grande ou a t½ for longa e for necessário um efeito rápido.