ducto hepático

ANATOMIA - Os canalículos biliares intra-hepáticos drenam para os dúctulos biliares (canais de Hering), depois para os ductos interlobulares e, em seguida, para os ductos segmentares. Estes formam os ductos hepáticos direito e esquerdo. - Ducto hepático direito: drena o lobo direito (segmentos V-VIII). Ducto hepático esquerdo: drena o lobo esquerdo (segmentos II-IV) e geralmente o lobo caudado. - Os ductos hepáticos direito e esquerdo saem do fígado na porta hepática (porta hepatis) e se fundem para formar o ducto hepático comum (DHC). A fusão é a confluência dos ductos hepáticos. - O DHC percorre o ligamento hepatoduodenal (margem livre do omento menor) e recebe o ducto cístico da vesícula biliar. Juntos, formam o ducto colédoco (DC). - O DC se une ao ducto pancreático principal na ampola hepatopancreática (de Vater) e desemboca na 2ª parte do duodeno, na papila duodenal maior. O esfíncter de Oddi controla essa abertura. - Tríade portal: o ducto biliar fica anterolateral (à direita), a artéria hepática própria fica anteromedial (à esquerda) e a veia porta fica posterior. - Triângulo de Calot (triângulo cisto-hepático): os limites são o ducto cístico, o ducto hepático comum e a margem inferior do fígado (a definição mais antiga usa a artéria cística no lugar da margem do fígado). A artéria cística, geralmente originada da artéria hepática direita, passa por ele. É o principal ponto de referência na colecistectomia.

HISTOLOGIA E FISIOLOGIA - Os ductos são revestidos por epitélio simples cúbico a colunar (colangiócitos). Os colangiócitos modificam a bile ao secretar bicarbonato e água. Essa secreção é estimulada pela secretina. - A bile é produzida pelos hepatócitos. Contém sais biliares, fosfolipídios (lecitina), colesterol, bilirrubina e eletrólitos. Os sais biliares são o principal determinante do fluxo biliar. - A bile é armazenada e concentrada na vesícula biliar. A CCK, liberada pelas células I em resposta a ácidos graxos e aminoácidos, causa contração da vesícula biliar e relaxamento do esfíncter de Oddi.

CORRELAÇÕES CLÍNICAS - A obstrução (colestase) causa hiperbilirrubinemia conjugada (direta), elevação de FA e GGT, prurido, icterícia, colúria e fezes claras (acólicas). As causas incluem coledocolitíase, estenoses, tumores e colangite esclerosante primária. - Síndrome de Mirizzi: um cálculo biliar impactado no ducto cístico ou no colo da vesícula biliar comprime o ducto hepático comum. Isso causa icterícia obstrutiva. - Lesão iatrogênica de via biliar: a complicação mais temida da colecistectomia laparoscópica. Ocorre quando o DHC ou o DC é confundido com o ducto cístico. É evitada ao se obter a "visão crítica de segurança" (critical view of safety). - Colangite: infecção das vias biliares obstruídas (geralmente E. coli, Klebsiella, Enterococcus). A tríade de Charcot é febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito. A pêntade de Reynolds acrescenta hipotensão e alteração do estado mental. O tratamento é antibióticos e descompressão biliar (CPRE). - Colangite esclerosante primária (CEP): associada a retocolite ulcerativa e p-ANCA. Os exames de imagem mostram aspecto "em contas" (beaded) dos ductos intra e extra-hepáticos. Há risco de colangiocarcinoma. - Colangite biliar primária (CBP): destruição autoimune dos pequenos ductos intra-hepáticos. Ocorre em mulheres de meia-idade, com anticorpos antimitocôndria (AMA) e IgM elevada. - Colangiocarcinoma: neoplasia maligna do epitélio dos ductos biliares. O tumor de Klatskin surge na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo (peri-hilar), é a localização mais comum e se apresenta com icterícia indolor. Os fatores de risco incluem CEP, Clonorchis sinensis (trematódeo hepático), cistos de colédoco e doença de Caroli. - Atresia biliar: fibro-obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos em neonatos. Apresenta-se com hiperbilirrubinemia conjugada persistente, fezes acólicas e icterícia após 2 semanas de vida. O tratamento é o procedimento de Kasai (hepatoportoenterostomia), e muitas vezes é necessário transplante hepático posteriormente. - Cistos de colédoco: dilatações csticas congênitas dos ductos biliares. Estão associados a risco de colangiocarcinoma. - Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável e indolor com icterícia, sugerindo obstrução biliar distal maligna (p. ex., câncer da cabeça do pâncreas), e não cálculos.

PÉROLA DE ALTO RENDIMENTO Os ductos hepáticos são proximais à junção com o ducto cístico; assim, a obstrução nesse nível causa icterícia sem distensão da vesícula biliar. A obstrução do DC distal à junção com o ducto cístico pode causar distensão da vesícula biliar.