fisiologia do tamponamento cardíaco

FISIOPATOLOGIA - O pericárdio é relativamente pouco complacente, de modo que a curva pressão-volume é íngreme: um acúmulo pequeno e rápido (cerca de 100-200 mL de sangue, como em trauma ou ruptura ventricular) pode causar tamponamento, enquanto um acúmulo lento (ao longo de semanas, como em neoplasia maligna ou hipotireoidismo) pode atingir 1-2 L antes de se tornar hemodinamicamente significativo. - O aumento da pressão intrapericárdica primeiro excede as pressões das câmaras direitas (o AD e o VD têm paredes mais finas e pressões mais baixas). Isso comprime as câmaras, de modo que o enchimento diastólico diminui e a pressão do AD aumenta. - Por fim, a pressão intrapericárdica e as pressões diastólicas do AD, VD, AE e VE se igualam (equalização das pressões diastólicas finais). A pré-carga e o volume sistólico diminuem, e o débito cardíaco cai (DC = VS x FC). - Compensação: a ativação simpática causa taquicardia e vasoconstrição. Como o volume sistólico é fixo, o débito cardíaco depende da frequência cardíaca. Betabloqueadores, hipovolemia e ventilação com pressão positiva podem precipitar o colapso. - Resultado: choque obstrutivo com pressão venosa jugular elevada e pulmões limpos (sem edema pulmonar, porque o coração esquerdo está subpreenchido).

CAUSAS - Neoplasia maligna (câncer de pulmão e de mama, linfoma) - Pericardite idiopática ou viral - Uremia - Ruptura de parede livre pós-IAM (dias 3-7) ou síndrome de Dressler - Dissecção de aorta (tipo A) com ruptura retrógrada para o pericárdio - Trauma (lesão torácica penetrante) - Iatrogênica: cirurgia cardíaca, cateter venoso central, perfuração por marca-passo ou cateter, anticoagulação - Tuberculose, hipotireoidismo, LES ou outra doença autoimune, radiação

PRINCIPAL MECANISMO DO PULSO PARADOXAL - O pulso paradoxal é uma queda da PA sistólica de mais de 10 mmHg na inspiração. - Inspiração normal: a pressão intratorácica negativa aumenta o retorno venoso ao VD. O VD se expande, e o septo interventricular se abaula discretamente em direção ao VE. - No tamponamento, o espaço pericárdico é fixo e as câmaras competem por espaço (interdependência ventricular). O VD aumentado abaula o septo para dentro do VE, de modo que o enchimento do VE diminui. O acúmulo de sangue na vasculatura pulmonar durante a inspiração também reduz a pré-carga do VE. Assim, o volume sistólico do VE diminui, e a PA sistólica cai. - Na expiração, o processo se inverte. - Outras causas: asma grave ou DPOC, pneumotórax hipertensivo, pericardite constritiva (menos comum), TEP e choque hipovolêmico.

ACHADOS CLÍNICOS - Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e bulhas cardíacas abafadas (distantes). Ocorre em apenas uma minoria dos pacientes, portanto não espere os três. - Taquicardia, taquipneia, dispneia e campos pulmonares limpos. - Pulso paradoxal. - A pressão venosa jugular mostra descenso x preservado, mas descenso y ausente. O enchimento sistólico persiste, mas o enchimento diastólico é impedido porque o coração não consegue se expandir. Em contraste, a pericardite constritiva tem descenso y proeminente e sinal de Kussmaul (a pressão venosa jugular aumenta na inspiração). - O sinal de Kussmaul tipicamente está ausente no tamponamento.

DIAGNÓSTICO - ECG: QRS de baixa voltagem, taquicardia sinusal e alternância elétrica (variação batimento a batimento do eixo ou da amplitude do QRS decorrente da oscilação do coração no líquido; altamente específica). Supradesnivelamento difuso do ST e infradesnivelamento de PR sugerem pericardite associada. - Radiografia de tórax: silhueta cardíaca globosa aumentada, em "moringa" (water-bottle) (somente se acumularem mais de cerca de 200-250 mL; pode ser normal no tamponamento traumático agudo). - Ecocardiografia (melhor exame inicial e diagnóstico): derrame pericárdico, colapso diastólico do AD/VD (o colapso diastólico do VD é específico), veia cava inferior pletórica e variação respiratória exagerada das velocidades de fluxo de entrada mitral e tricúspide. - Cateterismo cardíaco direito: equalização das pressões diastólicas (AD, diastólica do VD, PCP). - O tamponamento é um diagnóstico clínico. Nunca atrase o tratamento para realizar exames de imagem em paciente instável (use FAST/ecocardiograma à beira do leito no trauma).

CONDUTA - Definitiva: pericardiocentese urgente (guiada por ecocardiografia, via subxifoide) em pacientes instáveis. Janela pericárdica ou toracotomia nos casos traumáticos ou hemorrágicos e na recorrência. - Temporizadora: bolus de fluidos IV para aumentar a pré-carga. Evite diuréticos, vasodilatadores e nitratos. Evite ventilação com pressão positiva sempre que possível, pois ela reduz o retorno venoso. Inotrópicos (dobutamina) podem ajudar temporariamente. - Trate a causa subjacente (diálise na uremia, reversão da anticoagulação, correção cirúrgica da dissecção de aorta ou da ruptura de parede livre).

COMPARAÇÕES DE ALTO RENDIMENTO - Tamponamento vs pericardite constritiva: ambos equalizam as pressões diastólicas. O tamponamento apresenta pulso paradoxal, descenso y ausente e ausência de sinal de Kussmaul. A pericardite constritiva apresenta sinal de Kussmaul, descenso y proeminente, knock pericárdico e calcificação pericárdica (tuberculose, pós-radioterapia, pós-cirurgia cardíaca). A constrição é tratada com pericardiectomia. - Tamponamento vs pneumotórax hipertensivo: ambos causam choque obstrutivo com turgência jugular. O pneumotórax hipertensivo apresenta ausência unilateral de murmúrio vesicular, desvio de traqueia e hipertimpanismo/hiper-ressonância. - Tamponamento vs choque cardiogênico: o choque cardiogênico apresenta edema pulmonar e PCP elevada, enquanto o tamponamento apresenta pulmões limpos. - Hemodinâmica: DC baixo, RVS alta, PVC/pressão do AD alta e PCP baixa ou normal (a PCP se equaliza em valor elevado no tamponamento clássico; com hipovolemia pode ser menor).

PÉROLAS PARA PROVAS - Hipotensão mais turgência jugular mais pulmões limpos após trauma torácico ou IAM devem sugerir tamponamento. - O acúmulo rápido de um pequeno volume é mais perigoso do que o acúmulo lento de um grande volume. - Pacientes hipovolêmicos (tamponamento de baixa pressão) podem não ter turgência jugular. - Não administre diuréticos e, se possível, evite a intubação com ventilação com pressão positiva antes da drenagem.