fascículo posterior esquerdo

**Anatomia/fisiologia** - O feixe de His se divide em ramo direito e ramo esquerdo. O ramo esquerdo então se divide em fascículo anterior esquerdo (FAE), fascículo posterior esquerdo (FPE) e, em muitas pessoas, um fascículo septal esquerdo variável. - O FPE é mais curto e mais espesso que o FAE. Ele se distribui pela parede posteroinferior do VE e pelo músculo papilar posteromedial, e se conecta à rede de Purkinje. - Irrigação: dupla, pela artéria do nó AV (ramo da ADP, originada da ACD em corações com dominância direita) e pelos ramos septais perfurantes da DA. Por isso ele é mais resistente à lesão isquêmica que o FAE, que é irrigado principalmente pelos ramos septais perfurantes da DA.

**Bloqueio do fascículo posterior esquerdo (BFPE)** - A despolarização é retardada na região inferoposterior do VE. As forças iniciais se dirigem para cima e para a esquerda, e depois o vetor principal se desloca para baixo e para a direita. - Achados no ECG: - Desvio do eixo para a direita (+90° a +180°) - Padrão qR em II, III e aVF (q pequeno, R alto) - Padrão rS em I e aVL - QRS normal ou apenas discretamente prolongado (<120 ms) - O BFPE é um diagnóstico de exclusão. Primeiro, excluir outras causas de desvio do eixo para a direita: hipertrofia ventricular direita, cor pulmonale ou hipertensão pulmonar, IAM lateral e variantes normais (pacientes altos e magros). Excluir também dextrocardia e troca de posicionamento dos eletrodos.

**Causas** - Raramente é isolado. Geralmente é visto com bloqueio de ramo direito (BRD), como parte do bloqueio bifascicular. - Cardiopatia isquêmica ou IAM, incluindo IAM anterior, que tem pior prognóstico. - Doença degenerativa do sistema de condução (doença de Lev, doença de Lenègre), cardiomiopatias, miocardite, doença de Chagas, valvopatia aórtica ou calcificação, hipercalemia e cirurgia cardíaca ou TAVI.

**Significado clínico** - O bloqueio bifascicular (BRD + BFPE) tem maior risco de progredir para bloqueio cardíaco completo do que BRD + BFAE, porque o FPE é mais robusto e seu acometimento implica doença mais extensa. - O bloqueio trifascicular é o bloqueio bifascicular mais bloqueio AV de primeiro grau (este é um conceito clássico de provas). A rigor, implica doença de condução nos três fascículos. - Pacientes assintomáticos geralmente são apenas observados. Síncope com bloqueio bifascicular levanta preocupação com bloqueio AV intermitente de alto grau, portanto avaliar com estudo eletrofisiológico ou monitorização ambulatorial e considerar marca-passo. - Não confundir com o bloqueio do fascículo anterior esquerdo (BFAE), que causa desvio do eixo para a esquerda (−45° a −90°), qR em I e aVL e rS em II, III e aVF. O BFAE é o mais comum dos dois.

**Pontos importantes** - O BFPE causa desvio do eixo para a direita, e o BFAE causa desvio do eixo para a esquerda. - O BFPE é raro porque o FPE é espesso, curto e tem irrigação dupla. - BRD + BFPE = bloqueio bifascicular. Com o acréscimo de intervalo PR prolongado, torna-se bloqueio "trifascicular". - Sempre excluir HVD e outras causas de desvio do eixo para a direita antes de diagnosticar BFPE.