agamaglobulinemia de Bruton

**Genética/Fisiopatologia:** Mutação recessiva ligada ao X (Xq21.3-q22) no BTK, uma tirosina quinase citoplasmática não receptora necessária para a sinalização do receptor da célula pré-B. A sinalização defeituosa causa bloqueio da maturação no estágio de célula pré-B na medula óssea (pró-B → pré-B → B imatura). O rearranjo da cadeia pesada ocorre, mas o rearranjo da cadeia leve e a progressão não ocorrem. Resultado: células B maduras acentuadamente reduzidas ou ausentes no sangue periférico e redução de todos os isotipos de imunoglobulinas. A função das células T é normal.

**Apresentação clínica:** Sexo masculino, tipicamente com início após ~6 meses de idade, quando a IgG materna diminui. Infecções bacterianas recorrentes, especialmente sinopulmonares (otite média, sinusite, pneumonia) e gastrointestinais, por organismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, S. aureus, Pseudomonas). Também há suscetibilidade a enterovírus (echovírus, poliovírus, com risco de meningoencefalite crônica e poliomielite associada à vacina após a vacina oral de poliovírus vivo) e a Giardia lamblia (diarreia crônica). Infecções fúngicas e a maioria das infecções virais geralmente são poupadas porque a imunidade das células T está intacta. Risco aumentado de doença autoimune (p. ex., artrite) e, mais tarde, de neoplasia maligna.

**Diagnóstico/Achados:** - Citometria de fluxo: células B CD19+/CD20+ ausentes ou muito baixas (<1%) - IgG, IgA, IgM e IgE acentuadamente baixas - Centros germinativos ausentes ou escassos; amígdalas e linfonodos minúsculos ou ausentes; ausência de plasmócitos - Número e função das células T normais (contagens de células pró-B e pré-B normais na medula) - Confirmar com sequenciamento do gene BTK ou ausência de expressão da proteína BTK

**Tratamento:** Reposição de imunoglobulina por toda a vida (IVIG ou SCIG), antibióticos precoces nas infecções. Evitar vacinas vivas (especialmente poliomielite oral). Antibióticos profiláticos podem ser usados em pacientes selecionados.

**Comparações de alto rendimento:** - Imunodeficiência comum variável (IDCV): Ambos os sexos, início mais tardio (20 a 30 anos), contagem de células B normal ou baixa, diferenciação defeituosa das células B em plasmócitos; risco aumentado de autoimunidade, linfoma e câncer gástrico. - Deficiência seletiva de IgA: Imunodeficiência primária mais comum. Frequentemente assintomática, com infecções sinopulmonares e gastrointestinais, anafilaxia com hemoderivados (anticorpos anti-IgA) e associação com doença celíaca. - Síndrome de hiper-IgM (defeito de CD40L): Ligada ao X, IgM normal ou alta com IgG/IgA/IgE baixas; células B presentes. - SCID: Células B e T afetadas, com apresentação mais precoce, infecções oportunistas e déficit de crescimento. - Hipogamaglobulinemia transitória da lactância: Início tardio da produção de Ig, com células B presentes e resolução espontânea.

**Mnemônico:** "Bruton = B-cell Tyrosine kinase; Boys; Bacterial infections after 6 months; no B cells; no tonsils." [Bruton = tirosina quinase da célula B; meninos; infecções bacterianas após 6 meses; sem células B; sem amígdalas.]