Anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes

**Fisiopatologia** - Os autoanticorpos são principalmente IgG e reagem a 37°C. Eles são dirigidos contra antígenos da membrana das hemácias, frequentemente proteínas Rh. - As hemácias recobertas por IgG são ligadas por receptores Fc em macrófagos esplênicos. Os macrófagos removem parte da membrana, o que produz esferócitos, e fagocitam as células. O resultado é hemólise extravascular. - O complemento (C3b) também pode recobrir as células. A hemólise é principalmente extravascular, embora possa ser parcialmente intravascular se a ativação do complemento for intensa.

**Etiologia** - Idiopática ou primária: cerca de 50%. - Causas secundárias: - Doença autoimune: LES (a associação clássica), outras doenças do tecido conjuntivo e retocolite ulcerativa. - Doenças linfoproliferativas: LLC, linfoma não Hodgkin. - Medicamentos: metildopa (autoanticorpo verdadeiro), penicilinas e cefalosporinas (mecanismo de hapteno) e outros, como fludarabina. - Imunodeficiência e, raramente, outras neoplasias malignas ou infecções. - A síndrome de Evans é AHAI mais trombocitopenia imune (PTI).

**Quadro clínico** - Fadiga, palidez, dispneia, icterícia e urina escura. - Esplenomegalia. - Os sintomas podem se desenvolver de forma gradual ou abrupta.

**Exames laboratoriais** - Anemia normocítica ou macrocítica. A macrocitose reflete a reticulocitose. - Reticulocitose. - Aumento da bilirrubina indireta (não conjugada) e da LDH. - Diminuição da haptoglobina. - Esfregaço de sangue periférico: esferócitos (perda da palidez central) e policromasia. - O teste da antiglobulina direto (Coombs) é positivo para IgG ± C3. O TAD detecta anticorpo ou complemento já presente nas hemácias do paciente. O teste de Coombs indireto detecta anticorpos livres no soro e é usado na triagem transfusional e pré-natal. - O aumento do CHCM e um padrão negativo de fragilidade osmótica não são diagnósticos. Esferócitos também são vistos na esferocitose hereditária, mas essa condição tem TAD negativo.

**Tratamento** - Primeira linha: glicocorticoides (prednisona). Cerca de 70-80% respondem. - Segunda linha: - Rituximabe (anti-CD20), cada vez mais usado precocemente. - Esplenectomia para doença refratária ou recidivante. Administrar antes as vacinas pneumocócica, meningocócica e contra H. influenzae. - Imunossupressores, como azatioprina e ciclofosfamida. - Tratar a causa subjacente. Na doença induzida por medicamento, suspender o fármaco responsável. - Fazer suplementação de folato devido ao aumento da renovação das hemácias. - Transfundir apenas se a anemia for grave ou sintomática. A prova cruzada pode ser difícil por causa do autoanticorpo.

**Comparação com a doença das aglutininas frias (AHAI por anticorpos frios)** - Anticorpo: IgM, que se liga a menos de 37°C, nas extremidades mais frias. - Complemento: fixa complemento, causando hemólise principalmente intravascular e em parte extravascular (células de Kupffer hepáticas). - TAD: positivo apenas para C3. - Associações: Mycoplasma pneumoniae, EBV/mononucleose infecciosa e doenças linfoproliferativas. Especificidades anti-I (Mycoplasma) e anti-i (EBV). - Características: acrocianose e sintomas semelhantes ao fenômeno de Raynaud. - Tratamento: evitar o frio e considerar rituximabe. Corticoides e esplenectomia são menos eficazes.

**Hemoglobinúria paroxística a frio:** anticorpo IgG bifásico (Donath-Landsteiner), associado a infecções virais ou sífilis.

**Pontos importantes** - Quente = IgG = extravascular = baço = corticoides e esplenectomia. - Frio = IgM = C3 = intravascular = Mycoplasma e EBV. - Esferócitos com teste de Coombs positivo indicam AHAI por anticorpos quentes. Esferócitos com teste de Coombs negativo indicam esferocitose hereditária. - A metildopa é uma causa medicamentosa clássica. Um TAD positivo em um paciente em uso de metildopa nem sempre significa que há hemólise ocorrendo. - As complicações incluem trombose e, na hemólise maciça, deficiência de folato e crise aplástica (parvovírus B19).