Coombs direto

**Princípio:** As hemácias lavadas do paciente são misturadas ao reagente de Coombs (globulina anti-humana, que contém anti-IgG e/ou anti-C3). Se IgG ou complemento já estiver recobrindo as hemácias, o reagente promove ligação cruzada entre as células e causa aglutinação visível, o que corresponde a um teste positivo.

**Coombs direto vs. indireto:** - O direto (TAD) pesquisa anticorpos ou complemento ligados in vivo às hemácias do paciente. Utiliza as hemácias do paciente mais o reagente de Coombs. - O indireto (TAI) pesquisa anticorpos livres no soro do paciente. O soro do paciente é incubado com hemácias reagentes e, em seguida, adiciona-se o reagente de Coombs. É usado na triagem pré-natal e na pesquisa de anticorpos pré-transfusional e na prova cruzada. - Dica de memorização: Direto = o problema está agora nas células do paciente. Indireto = procurar anticorpos circulando no soro que poderiam causar um problema futuro.

**TAD positivo – principais causas:** 1. **AHAI por anticorpos quentes** (IgG, hemólise extravascular no baço). As associações incluem LES, LLC, linfomas e fármacos como metildopa. O tratamento é corticoide como primeira linha, depois rituximabe ou esplenectomia. O TAD é positivo para IgG ± C3. 2. **AHAI por anticorpos frios / doença da aglutinina fria** (IgM, que fixa complemento). As associações incluem Mycoplasma pneumoniae, EBV/mononucleose infecciosa e doenças linfoproliferativas. O TAD é positivo apenas para C3, porque a IgM se desprende em temperaturas mais altas. A hemólise é principalmente extravascular, com alguma intravascular. Os pacientes apresentam acrocianose no frio, e o esfregaço mostra aglomeração de hemácias. 3. **Doença hemolítica do recém-nascido.** Inclui a incompatibilidade Rh (mãe Rh-negativo, feto Rh-positivo) e a incompatibilidade ABO (mãe tipo O, lactente tipo A ou B). A IgG materna atravessa a placenta. O TAD do lactente é positivo, geralmente mais fortemente na doença Rh e, na doença ABO, muitas vezes fracamente positivo ou até negativo. 4. **Reações transfusionais.** Reações hemolíticas transfusionais agudas ou tardias dão TAD positivo. As reações tardias são respostas anamnésticas a antígenos menores, como Kidd, Rh ou Kell. 5. **Hemólise imune induzida por fármacos.** Os mecanismos incluem hapteno (penicilina, cefalosporinas), imunocomplexo ("espectador inocente", p. ex., quinidina) e indução de autoanticorpos (metildopa).

**Achados laboratoriais na hemólise (com TAD positivo):** Anemia, ↑ reticulócitos, ↑ bilirrubina indireta, ↑ LDH, ↓ haptoglobina e esferócitos no esfregaço (extravascular, mediada por IgG). A hemólise intravascular também causa hemoglobinúria e hemossiderinúria.

**Hemólise com TAD negativo (contraste de alto rendimento):** Esferocitose hereditária (teste de fragilidade osmótica positivo ou ligação ao EMA), deficiência de G6PD (corpúsculos de Heinz e bite cells), HPN (citometria de fluxo para CD55/CD59), hemólise microangiopática (PTT/SHU/CIVD com esquizócitos) e hemólise por válvula mecânica.

**Relação com hipersensibilidade do tipo II:** A AHAI, a doença hemolítica do recém-nascido e as reações transfusionais são hipersensibilidade do tipo II (mediada por anticorpos), e o TAD é o teste clássico para isso.

**Ponto prático de manejo:** Tratar a causa subjacente. Usar corticoides na AHAI por anticorpos quentes. Na AHAI por anticorpos frios, manter o paciente aquecido e considerar rituximabe. Mães Rh-negativo recebem RhoGAM (IgG anti-D) por volta de 28 semanas e no pós-parto para prevenir a sensibilização.