anemia hemolítica induzida por drogas

**Visão geral** A anemia hemolítica induzida por drogas (AHID) é a destruição prematura de hemácias causada por um medicamento. Os mecanismos são imunomediados (teste da antiglobulina direta/Coombs geralmente positivo) ou não imunes (lesão oxidativa, geralmente Coombs negativo).

**1. Imunomediada (hipersensibilidade tipo II, na maioria)** - **Tipo hapteno/adsorção da droga**: A droga se liga à membrana da hemácia, e anticorpos IgG se formam contra o complexo droga-hemácia. Os macrófagos esplênicos removem as células (hemólise extravascular). Drogas clássicas: penicilina em altas doses e algumas cefalosporinas. Coombs: TAD positivo para IgG. - **Tipo autoanticorpo**: A droga induz verdadeiros autoanticorpos anti-hemácia (frequentemente contra antígenos Rh). Lembra a anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes (IgG, extravascular). Droga clássica: **metildopa**. A hemólise pode persistir por semanas após a suspensão da droga. - **Tipo imunocomplexo ("espectador inocente")**: Complexos droga-anticorpo se depositam nas hemácias e ativam o complemento, causando hemólise intravascular. Pode ser grave, com insuficiência renal aguda. Drogas: ceftriaxona, piperacilina, quinina/quinidina e outras. O TAD é positivo apenas para complemento (C3). - Outras drogas associadas: fludarabina e outros análogos de purina, e inibidores de checkpoint.

**2. Não imune: hemólise induzida por oxidantes** - A **deficiência de G6PD** (recessiva ligada ao X) compromete a produção de NADPH, de modo que a glutationa não consegue neutralizar o H₂O₂. A hemoglobina se desnatura formando **corpúsculos de Heinz**. Os macrófagos esplênicos então removem as células lesadas, produzindo **células em mordida (bite cells)**, e parte da hemólise é intravascular. - Desencadeantes: **primaquina, dapsona, sulfonamidas (sulfametoxazol), nitrofurantoína, rasburicase, azul de metileno, cloroquina/quinina (menos)**, além de infecções e favas. - Apresentação: Hemólise aguda 1–3 dias após a exposição, com urina escura, icterícia e dor lombar. Os pacientes são frequentemente afro-americanos ou mediterrâneos. É autolimitada, e a droga deve ser suspensa. - A metemoglobinemia é um efeito oxidante relacionado da dapsona, dos nitritos e da benzocaína. Tratar com azul de metileno (contraindicado na deficiência de G6PD).

**3. Outros mecanismos** - Hemólise microangiopática (MAT induzida por drogas): quinina, gencitabina, mitomicina C, inibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimo), clopidogrel. Os achados incluem esquizócitos, trombocitopenia e teste de Coombs negativo. - Ribavirina: toxicidade direta para as hemácias.

**Achados laboratoriais** - ↑ LDH, ↑ bilirrubina indireta, ↓ haptoglobina, ↑ reticulócitos - Esfregaço de sangue periférico: esferócitos (imune), células em mordida e corpúsculos de Heinz (G6PD), esquizócitos (MAT) - Hemólise intravascular: hemoglobinúria, hemossiderinúria, haptoglobina muito baixa - TAD (Coombs) positivo nas formas imunes, negativo nas formas oxidativa e MAT

**Manejo** - Suspender a droga responsável (este é o passo mais importante). - Oferecer cuidados de suporte, com transfusão se necessário. - Usar corticoides nos casos imunes graves (o benefício é incerto nos tipos dependentes da droga). - Rastrear a deficiência de G6PD em pacientes de risco antes de administrar drogas oxidantes. Testar a atividade da G6PD após o episódio agudo, pois o ensaio pode ser falsamente normal durante a hemólise, quando as células mais velhas e deficientes foram destruídas e predominam reticulócitos com maior atividade enzimática.

**Pérolas para provas** - Metildopa → hemólise autoimune por IgG quente, TAD positivo. - Penicilina → modelo do hapteno. - Dapsona/primaquina → deficiência de G6PD, corpúsculos de Heinz, células em mordida. - Ceftriaxona → hemólise imune intravascular, especialmente em crianças. - Quinina → MAT ou hemólise por imunocomplexos.