macrocítico

DEFINIÇÃO: Macrocítico = hemácias anormalmente grandes, VCM >100 fL (normal ~80-100). Anemia macrocítica = hemoglobina baixa associada a VCM >100 fL.

CLASSIFICAÇÃO: 1) MEGALOBLÁSTICA (síntese de DNA prejudicada com assincronia núcleo-citoplasmática) - Deficiência de vitamina B12 (cobalamina): anemia perniciosa (perda autoimune do fator intrínseco das células parietais; anticorpos anti-fator intrínseco e anticélula parietal; associada a gastrite atrófica e maior risco de câncer gástrico), dieta vegana estrita, Diphyllobothrium latum (tênia do peixe), doença do íleo terminal (doença de Crohn, ressecção), pancreatite crônica, supercrescimento bacteriano, uso de metformina ou IBP. - Deficiência de folato (B9): alcoolismo, desnutrição, gestação (aumento da demanda), hemólise, má absorção do intestino delgado proximal (jejuno) (doença celíaca, espru tropical), medicamentos (fenitoína, metotrexato, sulfametoxazol-trimetoprima). As reservas corporais duram apenas cerca de 3-4 meses, enquanto as de B12 duram anos. - Aciduria orótica: defeito da síntese de pirimidinas (UMP sintase). Causa anemia megaloblástica que não responde a B12 nem a folato. Ácido orótico na urina, sem hiperamonemia. Tratar com uridina. - Medicamentos que bloqueiam a síntese de DNA: metotrexato (inibidor da DHFR), hidroxiureia, 5-FU, zidovudina, azatioprina, 6-MP.

Achados na anemia megaloblástica: macro-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados (>5 lobos), contagem baixa de reticulócitos, pancitopenia nos casos graves, eritropoese ineficaz (aumento de LDH e de bilirrubina indireta, aumento de homocisteína).

B12 vs folato: - Ambos: aumento de homocisteína. - Apenas na deficiência de B12: aumento de ácido metilmalônico (AMM) e achados neurológicos. A B12 é cofator da metilmalonil-CoA mutase (AMM em succinil-CoA) e da homocisteína metiltransferase. A síntese prejudicada de mielina causa degeneração combinada subaguda (colunas dorsais e tratos corticoespinais laterais: parestesias, perda da vibração e da propriocepção, paralisia espástica), além de demência e neuropatia. - Deficiência de folato: AMM normal, sem achados neurológicos. - Armadilha terapêutica: administrar apenas folato a um paciente com deficiência de B12 corrige a anemia, mas permite a progressão do dano neurológico. Sempre excluir ou tratar primeiro a deficiência de B12. - O teste de Schilling (histórico) distingue as causas de má absorção de B12.

2) NÃO MEGALOBLÁSTICA (síntese de DNA normal, macrócitos redondos, sem neutrófilos hipersegmentados) - Transtorno por uso de álcool (toxicidade medular direta mais deficiência de folato; causa comum de macrocitose isolada) - Hepatopatia (alterações dos lipídios de membrana, células-alvo e macrócitos) - Hipotireoidismo - Reticulocitose (hemólise, perda sanguínea aguda), pois os reticulócitos são maiores - Síndromes mielodisplásicas (procurar displasia, sideroblastos em anel, células pseudo-Pelger-Huët) - Medicamentos: hidroxiureia, zidovudina - Outras: anemia aplásica, anemia de Diamond-Blackfan (aplasia pura congênita da série vermelha com macrocitose, baixa estatura e anomalias de polegar ou craniofaciais; mutações em proteínas ribossômicas) - Recém-nascidos têm macrocitose fisiológica.

ABORDAGEM: Confirmar VCM >100, verificar a contagem de reticulócitos e o esfregaço de sangue periférico (neutrófilos hipersegmentados sugerem causa megaloblástica). Em seguida, dosar B12, folato e AMM/homocisteína conforme necessário. Verificar também TSH, provas de função hepática e história de uso de álcool. Considerar biópsia de medula óssea se a causa permanecer incerta (SMD).

PÉROLAS CLÍNICAS: - Contagem baixa de reticulócitos com VCM alto aponta para problema de produção (B12/folato, SMD, medicamentos). Contagem alta de reticulócitos aponta para hemólise ou sangramento. - A anemia perniciosa também pode causar língua lisa e vermelho-viva (glossite). - Mnemônico das causas megaloblásticas: "Folate from the Jejunum, B12 from the Ileum." [Folato do jejuno, B12 do íleo.]