apresentação pélvica

**Definição:** As nádegas e/ou os membros inferiores do feto estão mais próximos do colo do útero (situação longitudinal, polo podálico apresentado). A incidência é de cerca de 20-25% com 28 semanas, cerca de 7% com 32 semanas e cerca de 3-4% a termo, porque a maioria dos fetos converte espontaneamente para cefálico até o termo.

**Tipos:** - **Pélvica pura (nádegas) (cerca de 65-70%):** Quadris fletidos, joelhos estendidos, pés próximos à cabeça. É a mais comum a termo. Menor risco de prolapso de cordão. - **Pélvica completa:** Quadris e joelhos fletidos (posição "cannonball" [bala de canhão]). - **Pélvica incompleta (podálica):** Um ou ambos os pés ou joelhos se apresentam abaixo das nádegas. Maior risco de prolapso de cordão.

**Fatores de risco (qualquer condição que prejudique a mobilidade fetal ou altere o formato do útero ou da pelve):** - Prematuridade (a associação mais forte) - Multiparidade (útero frouxo) e gestação múltipla - Polidrâmnio ou oligodrâmnio - Anomalias uterinas (útero septado ou bicorno), miomas - Placenta prévia ou placenta cornual/fúndica - Anomalias fetais (anencefalia, hidrocefalia, doenças neuromusculares, trissomias 13/18/21) - Parto pélvico anterior - Anormalidades pélvicas ou uterinas

**Diagnóstico:** - Manobras de Leopold: palpa-se no fundo uterino uma cabeça dura, redonda e rechaçável. - Exame vaginal: parte apresentada macia, às vezes com ânus ou genitália palpáveis. - **A ultrassonografia confirma o diagnóstico** e avalia o tipo, anomalias fetais, localização da placenta e líquido amniótico.

**Complicações:** - **Prolapso de cordão umbilical** (maior na pélvica podálica) - **Retenção da cabeça derradeira** (cabeça maior que o corpo, de modo que o colo do útero pode se fechar ao redor do pescoço) - Trauma de parto: lesão do plexo braquial (paralisia de Erb), hemorragia intracraniana, lesão da medula espinhal e fraturas - Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), aumentada em lactentes que nasceram de apresentação pélvica, especialmente pélvica pura e do sexo feminino. Rastrear com ultrassonografia com 6 semanas ou mais, mesmo após cesariana. - Asfixia perinatal

**Conduta:** 1. **Versão cefálica externa (VCE)** com ≥36-37 semanas. A taxa de sucesso é de cerca de 50-60%. - Contraindicações: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, estado fetal não tranquilizador, oligodrâmnio, rotura de membranas, gestação múltipla (relativa), anomalia uterina importante e qualquer outra contraindicação ao parto vaginal. - Mães Rh-negativo devem receber imunoglobulina anti-Rho(D) pelo risco de hemorragia fetomaterna. - Tocolíticos (p. ex., terbutalina) podem aumentar o sucesso. - Riscos: descolamento prematuro de placenta, enrolamento do cordão, bradicardia fetal e cesariana de emergência. Realizar a VCE em local onde haja cesariana de emergência disponível, com monitorização fetal antes e depois. 2. **Cesariana programada com 39 semanas** se a VCE falhar, for recusada ou for contraindicada. Este é o padrão de cuidado após o Term Breech Trial, que mostrou menor morbimortalidade perinatal com a cesariana programada. 3. **Parto pélvico vaginal** é apropriado apenas em casos selecionados, com profissional experiente e critérios estritos: pélvica pura ou completa, pelve adequada, peso fetal estimado de cerca de 2.500-4.000 g, cabeça fletida e ausência de anomalias.

**Manobras do parto pélvico vaginal (alto rendimento):** - Permitir o desprendimento espontâneo até o umbigo e, em seguida, desprender os braços (manobra de Løvset para os braços). - Usar a **manobra de Mauriceau-Smellie-Veit** ou o **fórceps de Piper** para a cabeça derradeira. - A **extração pélvica total** não é recomendada em gestação única, exceto para o segundo gemelar.

**Pérolas de conduta:** - Se o feto estiver pélvico em trabalho de parto com dilatação avançada e progressão, em mãe sem tempo para cesariana, realizar o parto vaginal sem manipulação ("hands off") até o umbigo ser alcançado. - O prolapso de cordão é uma emergência obstétrica: elevar manualmente a parte apresentada para longe do cordão, colocar a mãe em posição genupeitoral ou de Trendelenburg e prosseguir para cesariana de emergência. - A apresentação pélvica com <36 semanas geralmente é observada, pois a versão espontânea é provável.

**Associações para as provas:** A apresentação pélvica está associada a DDQ, anomalias congênitas e prematuridade. A questão clássica é uma primigesta a termo com feto pélvico na ultrassonografia, cuja melhor próxima conduta é a VCE com 36-37 semanas. Se a VCE for contraindicada, a resposta é cesariana programada com 39 semanas.