circular de cordão

DEFINIÇÃO: A circular de cordão consiste em uma ou mais voltas do cordão umbilical ao redor do pescoço fetal. É a forma mais comum de enovelamento do cordão. A incidência é de cerca de 20–34% a termo. Voltas únicas são as mais comuns (~20–25%), voltas duplas ocorrem em ~2,5–5%, e três ou mais são raras. A incidência aumenta com a idade gestacional.

FATORES DE RISCO: Cordão umbilical longo, polidrâmnio, multiparidade, feto do sexo masculino, movimentação fetal excessiva, feto pequeno e gestações gemelares monocoriônicas-monoamnióticas (enovelamento do cordão em geral).

FISIOPATOLOGIA: A compressão do cordão, especialmente durante as contrações e a descida, compromete primeiro o retorno venoso umbilical (a veia tem parede fina e é compressível). Isso reduz a pré-carga fetal e pode causar bradicardia transitória. Se a compressão for grave ou prolongada, o fluxo arterial também é comprometido, causando hipoxemia e acidemia. A geleia de Wharton normalmente protege o cordão. A maioria das voltas é frouxa e não causa dano. Voltas apertadas ou múltiplas têm maior probabilidade de ser clinicamente relevantes.

QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO: - Frequentemente é encontrada no parto, quando se palpa o cordão ao redor do pescoço. - A ultrassonografia pré-natal com Doppler colorido mostra uma alça vascular ao redor do pescoço ("divot sign" ou "W sign" para voltas múltiplas). Geralmente é um achado incidental e não requer intervenção. - Cardiotocografia: desacelerações variáveis (queda abrupta com retorno rápido, frequentemente em formato de V ou W), que são o padrão clássico de compressão do cordão. Desacelerações prolongadas ou bradicardia podem ocorrer em casos graves. - Recém-nascido: pode apresentar Apgar baixo, petéquias ou equimoses na face/pescoço, ou, raramente, hipovolemia ou anemia (por clampeamento antes de o sangue ser transfundido ou por compressão do cordão).

CONDUTA: - Uma circular de cordão encontrada no pré-natal NÃO é indicação de cesariana ou indução. - No parto, verificar a presença de circular de cordão após o desprendimento da cabeça. Se estiver frouxa, passá-la sobre a cabeça. Se estiver muito apertada, deve-se desprender o corpo através da volta ("somersault maneuver") ou clampear e cortar o cordão, e então proceder ao parto prontamente. O corte é preferido nos casos de distocia de ombro. - As desacelerações variáveis são manejadas com mudança de decúbito materno (decúbito lateral esquerdo), fluidos IV, oxigênio e amnioinfusão (para oligoidrâmnio). Suspender a ocitocina se o traçado for não tranquilizador. Prosseguir para parto operatório ou cesariana se o traçado permanecer não tranquilizador.

COMPLICAÇÕES: Geralmente nenhuma. Raramente contribui para hipóxia fetal, encefalopatia neonatal ou natimorto (especialmente com voltas apertadas e múltiplas). Acidentes de cordão são uma causa importante de natimorto inexplicado, mas a circular de cordão isoladamente não prova causalidade, pois também é comum em fetos saudáveis.

PONTOS DE ALTO RENDIMENTO PARA PROVAS: 1. Anormalidade de cordão mais comum ao nascimento. Geralmente é benigna. 2. Sinal clássico = desacelerações variáveis na CTG. 3. Não fazer cesariana apenas por circular de cordão na ultrassonografia. 4. Diferenciar de outros problemas do cordão: prolapso de cordão (emergência; cesariana, elevar a apresentação), vasa prévia (sangramento indolor após rotura de membranas, bradicardia fetal, padrão sinusoidal; perda de sangue fetal), inserção velamentosa, artéria umbilical única (associada a anomalias congênitas) e nós verdadeiros. 5. Desacelerações precoces = compressão da cabeça (benignas); desacelerações tardias = insuficiência uteroplacentária; desacelerações variáveis = compressão do cordão.