atrito pleural

**Fisiopatologia:** Normalmente, a pleura visceral e a pleura parietal são separadas por uma fina camada de líquido pleural lubrificante e deslizam em silêncio. Inflamação, exsudato fibrinoso ou implantes tumorais tornam as superfícies pleurais ásperas, de modo que elas se atritam com o movimento respiratório. O resultado é um som de rangido, de arranhadura, de "couro contra couro".

**Características ao exame:** - Audível na inspiração e na expiração (bifásico), muitas vezes descrito como "de vaivém". - Localizado, em geral na parede torácica lateral inferior, onde a excursão pulmonar é maior. - Não desaparece com a tosse. Isso ajuda a diferenciá-lo de roncos e estertores, que podem mudar com a tosse. - Persiste com a respiração suspensa? Não. Cessa com a apneia, pois as superfícies deixam de se mover. Isso o distingue do atrito pericárdico, que continua com a apneia porque acompanha o batimento cardíaco. - Frequentemente acompanhado de dor torácica pleurítica aguda e localizada, que os pacientes podem aliviar com a contenção do tórax ou deitando-se sobre o lado acometido. - Pode ser palpável (frêmito "rangente"). - Costuma desaparecer quando um grande derrame separa os folhetos pleurais. A dor e o atrito podem se resolver à medida que o derrame se desenvolve.

**Causas comuns:** - Pneumonia com acometimento parapneumônico (a causa mais comum) - Embolia pulmonar com infarto - Pleurite viral (p. ex., coxsackie B, "devil's grip"/doença de Bornholm) - Doença autoimune: LES, artrite reumatoide - Neoplasia maligna (mesotelioma, metástases) - Tuberculose - Uremia (pleurite/pericardite urêmica) - Doença pleural relacionada ao asbesto - Lúpus induzido por fármacos (p. ex., hidralazina, procainamida)

**Diferencial com o atrito pericárdico:** - Atrito pleural: varia com a respiração, cessa com a apneia e geralmente é auscultado nas bases pulmonares ou na região lateral do tórax. - Atrito pericárdico: mais bem auscultado na borda esternal inferior esquerda, com o paciente inclinado para a frente e em expiração. É classicamente trifásico (sístole atrial, sístole ventricular, diástole ventricular), não muda com a apneia e está associado à pericardite.

**Investigação e manejo:** - Radiografia de tórax (derrame, infiltrado, massa) e TC de tórax, se necessário. Considerar angio-TC de tórax se houver suspeita de TEP. - Ultrassonografia e toracocentese se houver derrame. - Tratar a causa subjacente, como antibióticos para pneumonia, anticoagulação para TEP ou AINEs para pleurite viral ou inflamatória.

**Pérolas para a prova:** - Atrito pleural associado a dor pleurítica sugere fortemente inflamação pleural. - A apneia interrompe o atrito pleural, mas não o atrito pericárdico. - Considerar TEP com infarto em paciente com dor pleurítica, dispneia e fatores de risco. - Considerar LES em mulher jovem com pleurite, artralgias e exantema. - Dor pleurítica com atrito que desaparece de repente pode indicar o desenvolvimento de derrame pleural.