bloqueador neuromuscular não despolarizante

MECANISMO: Os BNMNDs ligam-se de forma competitiva às subunidades alfa dos receptores nicotínicos (NM) pós-sinápticos na junção neuromuscular, impedindo que a ACh abra o canal de Na+ dependente de ligante. Não ocorre despolarização da placa motora, portanto não há fasciculações. A paralisia é superável pelo aumento da ACh na sinapse (p. ex., inibidores da AChE).

INSTALAÇÃO DA PARALISIA: Os músculos pequenos e de movimentação rápida (extraoculares, faciais, dedos) são afetados primeiro, depois membros e tronco, depois intercostais e, por fim, o diafragma. A recuperação ocorre na ordem inversa (o diafragma se recupera primeiro).

PRINCIPAIS FÁRMACOS E FARMACOCINÉTICA: - Benzilisoquinolinas (nomes frequentemente terminam em -curium ou -curine [-círio ou -curina]): tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio. O atracúrio e o cisatracúrio sofrem eliminação de Hofmann (espontânea, independente de órgãos, dependente de pH/temperatura), por isso são preferidos na insuficiência renal ou hepática. O mivacúrio é metabolizado pela pseudocolinesterase plasmática. O atracúrio, o mivacúrio e a tubocurarina liberam histamina, causando hipotensão, rubor e broncoespasmo. O metabólito do atracúrio, a laudanosina, pode causar convulsões. - Aminoesteroides (nomes frequentemente terminam em -onium [-rônio]): rocurônio, vecurônio, pancurônio. Metabolizados no fígado e/ou excretados pelos rins. O rocurônio tem o início de ação mais rápido entre os BNMNDs, sendo uma alternativa à succinilcolina na intubação em sequência rápida. O pancurônio é vagolítico (bloqueia os receptores muscarínicos M2), causando taquicardia e hipertensão, e é contraindicado em alguns pacientes cardiopatas.

REVERSÃO: - Inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina, edrofônio, piridostigmina) elevam a ACh sináptica para superar o bloqueador na competição. São administrados com um antimuscarínico (glicopirrolato ou atropina) para prevenir bradicardia, salivação e broncoespasmo decorrentes da estimulação muscarínica. - Sugamadex: uma gama-ciclodextrina modificada que encapsula e inativa os BNMNDs aminoesteroides (rocurônio > vecurônio). Reverte rapidamente até o bloqueio profundo e não tem efeitos colaterais muscarínicos. Não reverte as benzilisoquinolinas. Efeitos adversos: anafilaxia, bradicardia; pode reduzir a eficácia dos contraceptivos hormonais (orientar as pacientes a usar contracepção adicional).

POTENCIALIZADORES DO BLOQUEIO (alta frequência em provas): anestésicos voláteis inalatórios (isoflurano, sevoflurano, desflurano), aminoglicosídeos, clindamicina, polimixinas, sulfato de Mg2+, bloqueadores dos canais de cálcio, anestésicos locais, hipocalemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, acidose, hipotermia e dantroleno. Doenças da junção neuromuscular aumentam acentuadamente a sensibilidade: miastenia gravis (muito sensível aos BNMNDs) e síndrome de Lambert-Eaton. Por outro lado, pacientes com miastenia gravis são resistentes à succinilcolina (despolarizante).

COMPARAÇÃO COM O BLOQUEADOR DESPOLARIZANTE (succinilcolina): - Succinilcolina: agonista do receptor nicotínico; o bloqueio de fase I apresenta fasciculações e NÃO é revertido (é potencializado) pelos inibidores da AChE; o bloqueio de fase II se assemelha ao bloqueio não despolarizante. Efeitos adversos: hipercalemia, hipertermia maligna, bradicardia, aumento da pressão intraocular/intragástrica; paralisia prolongada na deficiência de pseudocolinesterase. - BNMNDs: antagonistas competitivos, sem fasciculações, reversíveis com neostigmina/sugamadex, não desencadeiam hipertermia maligna.

MONITORIZAÇÃO: Estimulação em sequência de quatro estímulos (train-of-four, TOF). Com os BNMNDs, há fadiga (fade; redução da altura da contração com estimulação repetida) e potencialização pós-tetânica. O bloqueio despolarizante de fase I não apresenta fade. A reversão é adequada quando a razão TOF é ≥0,9.

USOS CLÍNICOS: Relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia e ventilação mecânica, facilitação da intubação endotraqueal e uso em UTI (p. ex., sincronia com o ventilador na SDRA). Esses fármacos não causam sedação nem analgesia, por isso anestesia/sedação adequada é essencial para evitar consciência durante a paralisia.

OUTROS EFEITOS ADVERSOS: O uso prolongado em UTI (especialmente de aminoesteroides com corticosteroides) pode causar miopatia/polineuropatia do doente crítico. O bloqueio residual no pós-operatório pode causar hipoventilação, aspiração e obstrução de vias aéreas. Anafilaxia é possível (o rocurônio é uma causa de destaque entre os BNMNDs).

PÉROLA PARA PROVAS: O efeito de um antagonista competitivo pode ser superado aumentando-se a concentração do agonista. Por isso a neostigmina reverte os BNMNDs, mas piora (prolonga) o bloqueio de fase I da succinilcolina.