alprazolam

MECANISMO: Liga-se ao sítio dos benzodiazepínicos no receptor GABA-A (na interface das subunidades alfa/gama) e aumenta a FREQUÊNCIA de abertura do canal de Cl- (os barbitúricos aumentam a DURAÇÃO). Requer GABA para agir, portanto tem efeito teto e é mais seguro na superdosagem do que os barbitúricos. O efeito final é hiperpolarização neuronal e inibição do SNC. Efeitos: ansiólise, sedação, efeito anticonvulsivante, relaxamento muscular, amnésia anterógrada.

FARMACOCINÉTICA: Absorção oral rápida, com início de ação rápido. A meia-vida é de cerca de 11 horas (ação curta a intermediária). É metabolizado no fígado pela CYP3A4 por oxidação (fase I), gerando metabólitos ativos. Inibidores da CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol, ritonavir, eritromicina, suco de grapefruit) aumentam os níveis. Indutores da CYP3A4 (carbamazepina, rifampicina, fenitoína, erva-de-são-joão) reduzem os níveis. Mnemônico dos benzodiazepínicos que evitam a oxidação: "OTL" (Oxazepam, Temazepam, Lorazepam) sofrem apenas glicuronidação, sem metabólitos ativos, por isso são preferidos em idosos e na hepatopatia. O alprazolam NÃO é um deles.

USOS CLÍNICOS: Transtorno de ansiedade generalizada (curto prazo). Transtorno do pânico (o alprazolam é aprovado pela FDA, mas ISRS/IRSN são a primeira linha para o tratamento de longo prazo do transtorno do pânico e do TAG). Ansiedade situacional. Outros usos dos benzodiazepínicos incluem abstinência alcoólica (clordiazepóxido, lorazepam, diazepam), estado de mal epiléptico (lorazepam, diazepam), sedação para procedimentos (midazolam) e insônia (triazolam, temazepam).

EFEITOS ADVERSOS: Sedação, sonolência, ataxia, confusão, amnésia anterógrada e quedas (especialmente em idosos; critérios de Beers). Tolerância, dependência física e potencial de abuso (Lista IV). Desinibição paradoxal ou agitação. A depressão respiratória é o principal perigo quando associado a álcool ou opioides (advertência em destaque (boxed warning) da FDA para uso concomitante de opioides). As advertências em destaque também abrangem abuso/uso indevido/adição e reações de dependência/abstinência. Gestação: abstinência neonatal e síndrome do "bebê hipotônico" ("floppy infant") quando usado próximo ao parto. A exposição no primeiro trimestre foi associada a possíveis preocupações de teratogenicidade.

ABSTINÊNCIA: A suspensão abrupta causa ansiedade de rebote, insônia, tremor, hiperatividade autonômica e convulsões, que podem ser fatais. Agentes de ação curta e alta potência, como o alprazolam, apresentam maior risco de abstinência grave e de rebote entre as doses. O manejo é a redução gradual lenta, às vezes com troca por um agente de ação mais longa (p. ex., clonazepam ou diazepam).

SUPERDOSAGEM: Apresenta-se com depressão do SNC e respiratória, geralmente menos grave com benzodiazepínicos isolados do que com barbitúricos. O tratamento é de suporte. O flumazenil é um antagonista competitivo do sítio dos benzodiazepínicos no GABA-A que pode reverter os efeitos. Deve ser usado com cautela, pois pode precipitar convulsões em usuários crônicos ou na coingestão com substâncias pró-convulsivantes (p. ex., antidepressivos tricíclicos).

CONTRAINDICAÇÕES/CAUTELAS: Glaucoma agudo de ângulo fechado, uso concomitante de opioides (evitar ou usar com cautela), comprometimento respiratório (p. ex., DPOC grave, apneia do sono), história de transtorno por uso de substâncias e miastenia gravis.

PÉROLAS PARA PROVAS: 1) Os benzodiazepínicos aumentam a frequência de abertura do canal de Cl-, enquanto os barbitúricos aumentam a duração. 2) O alprazolam é substrato da CYP3A4, portanto atenção às interações. 3) A abstinência alcoólica e a abstinência de benzodiazepínicos podem causar convulsões. 4) Na ansiedade crônica ou no transtorno do pânico, iniciar primeiro um ISRS e usar o benzodiazepínico apenas como ponte de curto prazo.