betabloqueador cardiosseletivo

**Fisiologia dos receptores** - β1 (acoplado a Gs → ↑AMPc → ↑PKA): coração (nó SA, nó AV, miocárdio → ↑FC, ↑velocidade de condução, ↑contratilidade) e células justaglomerulares (↑liberação de renina). - β2 (Gs): musculatura lisa brônquica (broncodilatação), musculatura lisa vascular (vasodilatação), útero (relaxamento), fígado/músculo esquelético (glicogenólise), pâncreas (liberação de insulina) e lipólise; também medeia a captação de K+ para dentro das células. - Os agentes cardiosseletivos bloqueiam β1 nas doses terapêuticas usuais; a seletividade se perde em doses altas.

**Principais agentes (mnemônico "A BEAM")** - Acebutolol (também tem atividade agonista parcial/ASI), Betaxolol, Bisoprolol, Esmolol, Atenolol, Metoprolol. (Acrescente nebivolol: β1-seletivo mais vasodilatação mediada por NO.) - Esmolol: meia-vida ultracurta (~10 min), IV, usado para controle agudo/perioperatório da frequência, dissecção de aorta e TSV. - Metoprolol, bisoprolol (e carvedilol, não seletivo com bloqueio α1) têm benefício de mortalidade na ICFEr; o succinato de metoprolol é a formulação usada na ICC. - Atenolol: depuração renal (ajustar a dose na DRC). - Betaxolol: também usado por via tópica no glaucoma (reduz a produção de humor aquoso).

**Mecanismo e efeitos** - ↓FC (cronotropismo negativo), ↓contratilidade (inotropismo negativo), ↓condução AV (intervalo PR prolongado), ↓renina → ↓angiotensina II/aldosterona → ↓PA. - ↓Demanda miocárdica de O2 → antianginoso; ↓remodelamento ventricular e morte súbita pós-IAM e na ICFEr. - Antiarrítmicos classe II: reduzem a despolarização da fase 4 no nó SA e lentificam a condução nodal AV (usados para controle da frequência na FA/flutter, TRNAV).

**Usos clínicos** - Hipertensão (não é mais de primeira linha na HAS não complicada, mas é usado quando há indicações compulsórias), angina estável crônica, prevenção secundária pós-IAM, ICFEr (apenas os agentes com evidência: succinato de metoprolol, bisoprolol, carvedilol), taquiarritmias supraventriculares/controle da frequência, redução do risco cardíaco perioperatório, dissecção de aorta (com esmolol) e controle dos sintomas do hipertireoidismo (frequentemente se prefere propranolol, pois também bloqueia a conversão de T4→T3).

**Por que usar cardiosseletivos em vez de não seletivos** - Asma/DPOC: bloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol, timolol) podem causar broncoespasmo por bloquear β2. Os cardiosseletivos são mais seguros (usar com cautela; ainda são relativamente contraindicados na asma grave/ativa). - Diabetes (em uso de insulina): o bloqueio β não seletivo mascara os sintomas adrenérgicos de hipoglicemia (taquicardia, tremor; a sudorese é colinérgica e é preservada) e prejudica a recuperação por glicogenólise/gliconeogênese. Os agentes β1-seletivos são menos problemáticos. - Doença arterial periférica/Raynaud: o bloqueio não seletivo deixa a vasoconstrição mediada por α sem oposição; os cardiosseletivos são mais bem tolerados.

**Efeitos adversos e contraindicações (efeitos de classe)** - Bradicardia, bloqueio AV (contraindicados no bloqueio AV de 2º/3º grau e na doença do nó sinusal sem marca-passo), hipotensão, fadiga, intolerância ao exercício, disfunção sexual, depressão/distúrbios do sono/sonhos vívidos (mais com agentes lipofílicos como metoprolol e propranolol, que atravessam a barreira hematoencefálica). - ICC aguda descompensada ou choque cardiogênico: evitar iniciar. - Suspensão abrupta → taquicardia de rebote, hipertensão, angina, IAM (devido ao aumento do número de receptores); reduzir gradualmente. - Dor torácica associada a cocaína/estimulantes: tradicionalmente evitar betabloqueadores (preocupação com estimulação α sem oposição), embora a evidência seja debatida. No feocromocitoma, iniciar primeiro o bloqueador α (fenoxibenzamina) antes do betabloqueador para evitar crise hipertensiva mediada por α sem oposição. - Superdosagem: bradicardia, hipotensão, hipoglicemia → tratar com fluidos IV, atropina, glucagon (contorna o receptor β por ativação direta da adenilato ciclase), insulina/glicose em altas doses e marca-passo conforme necessário. - Não associar a bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) pelo risco de bradicardia grave/bloqueio AV/ICC.

**Pérolas para provas** - A seletividade é dose-dependente. Em doses altas, ocorre bloqueio β2. - Agonistas parciais (acebutolol, pindolol) têm atividade simpatomimética intrínseca (ASI), causando menos bradicardia; são menos ideais pós-IAM. - Bloqueadores não seletivos: propranolol, nadolol, timolol, pindolol, (labetalol e carvedilol também bloqueiam α1). Mnemônico: agentes de A a M são β1-seletivos; de N a Z são não seletivos (exceções: nebivolol, que é seletivo, e carvedilol/labetalol, que são mistos). - Betabloqueadores no glaucoma (timolol, betaxolol) ↓a secreção de humor aquoso pelo epitélio ciliar. - O esmolol é rapidamente metabolizado por esterases das hemácias. - O metoprolol é metabolizado pela CYP2D6 (interage com inibidores da CYP2D6 como fluoxetina, paroxetina e quinidina).