ticagrelor

**Classe/mecanismo de ação:** Ciclopentiltriazolopirimidina; antagonista reversível, não competitivo (alostérico) do receptor plaquetário P2Y12 (acoplado à Gi). O bloqueio do P2Y12 impede a redução da cAMP mediada pelo ADP (a inibição da cAMP), de modo que a cAMP permanece mais elevada, a ativação da GPIIb/IIIa diminui e a agregação plaquetária cai. Como a ligação é reversível, a função plaquetária se recupera mais rápido após a suspensão (cerca de 3–5 dias, contra 5–7 dias para o clopidogrel e 7–10 dias para o prasugrel, que se ligam de forma irreversível).

**Farmacocinética:** É ativo na forma original (não é pró-fármaco), de modo que o início de ação é rápido (cerca de 30 min–2 h) e não é afetado por polimorfismos de perda de função da CYP2C19 (uma limitação do clopidogrel). É metabolizado pela CYP3A4 em um metabólito ativo. Administrado duas vezes ao dia (dose de ataque de 180 mg, depois 90 mg 2x/dia; 60 mg 2x/dia para terapia estendida além de 12 meses pós-IAM). A dose de manutenção de ácido acetilsalicílico deve ser ≤100 mg/dia, pois doses maiores reduzem a eficácia do ticagrelor.

**Indicações:** SCA (IAMCSST, IAMSSST, angina instável), tratada clinicamente ou com ICP, para reduzir morte cardiovascular, IAM e trombose de stent (estudo PLATO: superior ao clopidogrel). Também na prevenção secundária após IAM prévio (PEGASUS-TIMI 54), e em pacientes selecionados com AVC/AIT de alto risco (p. ex., THALES, curto prazo com ácido acetilsalicílico) e doença arterial coronariana estável com diabetes (THEMIS).

**Efeitos adversos (alto rendimento):** - **Dispneia** (cerca de 10–15%): provavelmente por inibição da recaptação de adenosina (ENT1) e aumento da adenosina, que estimula as fibras C pulmonares. Geralmente é leve e transitória e não exige suspensão do fármaco. - **Sangramento**: o principal risco, incluindo sangramento maior não relacionado à CRM. Contraindicado em sangramento patológico ativo e história de hemorragia intracraniana. - **Bradiarritmias/pausas ventriculares**: efeito da adenosina. Usar com cautela na doença do nó sinusal ou no bloqueio AV de alto grau sem marca-passo. - **Ácido úrico elevado** (hiperuricemia/gota). - Creatinina elevada.

**Interações:** Evitar inibidores potentes da CYP3A4 (cetoconazol, claritromicina, ritonavir), que aumentam os níveis, e indutores potentes da CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina), que os diminuem. As doses de sinvastatina/lovastatina devem ser limitadas a 40 mg. O ticagrelor pode aumentar os níveis de digoxina.

**Perioperatório:** Suspender por ≥5 dias antes de cirurgia eletiva (especialmente CRM).

**Pontos de comparação (provas):** - Clopidogrel: irreversível, pró-fármaco (CYP2C19), tienopiridínico. Os riscos incluem PTT rara. - Prasugrel: irreversível, tienopiridínico, mais potente. Contraindicado com AVC/AIT prévio, e com cautela em idade ≥75 anos ou peso <60 kg. - Ticagrelor: reversível, não tienopiridínico, dispneia, administração 2x/dia. - Cangrelor: inibidor do P2Y12 intravenoso, reversível, usado durante a ICP. - O ácido acetilsalicílico (inibidor da COX-1) e os inibidores da GPIIb/IIIa (abciximabe, eptifibatida, tirofibana) atuam por mecanismos diferentes.

**Reversão:** Não há agente de reversão específico amplamente aprovado. O manejo é de suporte, e a transfusão de plaquetas geralmente é ineficaz porque o fármaco permanece ativo na circulação. A bentracimabe, um fragmento de anticorpo monoclonal que se liga ao ticagrelor, foi estudada em ensaios clínicos, mas não está estabelecida como cuidado padrão.