inibidor da bomba de prótons

MECANISMO: os IBPs são pró-fármacos de base fraca, absorvidos no intestino delgado, que chegam às células parietais pela corrente sanguínea. No canalículo secretor ácido, são protonados e convertidos em uma sulfenamida ativa, que forma ligações dissulfeto covalentes com resíduos de cisteína da H+/K+ ATPase (a bomba de prótons). A inibição é irreversível; assim, a secreção ácida só é retomada após a síntese de novas bombas (cerca de 24-48 h ou mais). Como os IBPs atuam na via final comum da secreção ácida (estimulada por histamina, ACh e gastrina), são mais eficazes que os bloqueadores H2.

FARMACOCINÉTICA/ADMINISTRAÇÃO: tomar 30-60 min antes de uma refeição (geralmente o café da manhã). As bombas são mais ativas após o jejum e são ativadas pela alimentação; assim, esse horário permite que o fármaco iniba as bombas mais ativas. O efeito completo leva cerca de 3-5 dias. A maioria é lábil em meio ácido e é administrada em formulações com revestimento entérico ou de liberação retardada. O metabolismo hepático ocorre por CYP2C19 e CYP3A4. Omeprazol e esomeprazol inibem a CYP2C19.

INDICAÇÕES: DRGE e esofagite erosiva; doença ulcerosa péptica (gástrica e duodenal); terapia tripla para H. pylori (IBP + claritromicina + amoxicilina ou metronidazol) ou terapia quádrupla com bismuto (IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol); profilaxia de úlcera por AINE; profilaxia de úlcera de estresse em pacientes de UTI de alto risco; síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma; doses altas); hemorragia digestiva alta (IBP IV após terapia endoscópica); e esôfago de Barrett (frequentemente usado).

EFEITOS ADVERSOS (alto rendimento): - Hipomagnesemia (pode causar hipocalcemia secundária, arritmias, prolongamento do QT) - Redução da absorção de vitamina B12, ferro e cálcio (como carbonato de cálcio) e possível aumento do risco de fraturas (quadril, punho, coluna) - Aumento do risco de infecção por C. difficile e outras infecções entéricas (perda da barreira ácida gástrica) - Pneumonia adquirida na comunidade (associação) - Nefrite intersticial aguda, com possível associação com DRC - Hipersecreção ácida de rebote após a suspensão abrupta (hipergastrinemia; reduzir gradualmente se uso prolongado) - Pólipos de glândulas fúndicas e hipergastrinemia - Possível hiperplasia de células semelhantes às enterocromafins (não comprovado que cause carcinoide em humanos) - Gastrite atrófica e mascaramento dos sintomas de câncer gástrico (um motivo para avaliar sinais de alarme antes da terapia empírica) - Colite microscópica (linfocítica) (associação)

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: omeprazol/esomeprazol inibem a CYP2C19, o que reduz a ativação do clopidogrel (um pró-fármaco) e pode reduzir seu efeito antiplaquetário; o pantoprazol interage menos. A redução da acidez gástrica diminui a absorção de fármacos que necessitam de ácido (cetoconazol, itraconazol, atazanavir, sais de ferro, levotiroxina). Pode aumentar os níveis de varfarina, diazepam e fenitoína (inibição da CYP2C19). Os níveis de metotrexato podem aumentar com doses altas.

COMPARAÇÃO: os bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) bloqueiam os receptores H2 de histamina e são menos potentes; a cimetidina inibe o CYP450 e tem efeitos antiandrogênicos (ginecomastia, impotência). Os antiácidos proporcionam neutralização rápida e de curta duração. Sucralfato e misoprostol são protetores da mucosa. Os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (P-CABs; vonoprazana) ligam-se de forma reversível ao sítio do K+, atuam sem necessidade de ativação ácida e têm início de ação mais rápido; são cada vez mais usados na esofagite erosiva e na terapia para H. pylori.

PÉROLAS LABORATORIAIS/DIAGNÓSTICAS: os IBPs elevam a gastrina sérica (perda do feedback negativo), o que pode causar um rastreamento falso-positivo de secretina/gastrina na suspeita de gastrinoma. Suspender os IBPs 1-2 semanas antes do teste respiratório da ureia, da pesquisa de antígeno fecal ou do teste rápido da urease para H. pylori (falsos negativos). Suspender antes da pHmetria com impedância conforme indicado.

PÉROLA CLÍNICA: usar a menor dose eficaz pelo menor tempo possível. Sinais de alarme (disfagia, perda de peso, sangramento digestivo, anemia, idade >60 anos com sintomas de início recente) justificam endoscopia, e não apenas terapia empírica com IBP.