bloqueador do receptor de angiotensina

**Mecanismo:** Os BRAs antagonizam de forma competitiva o receptor tipo 1 da angiotensina II (AT1) (acoplado à Gq) no músculo liso vascular, no córtex adrenal, no rim e no coração. Efeitos: (1) menor vasoconstrição → menor resistência vascular sistêmica/pós-carga; (2) menor secreção de aldosterona → menos retenção de Na+/água e menos excreção de K+; (3) dilatação da arteríola eferente → menor pressão intraglomerular (renoproteção); (4) menor remodelamento cardíaco e vascular. Ao contrário dos inibidores da ECA, os BRAs não inibem a ECA/cininase II, portanto a bradicinina não se acumula. Os níveis de renina e de angiotensina II aumentam (perda do feedback negativo), e os receptores AT2 permanecem sem oposição (vasodilatadores).

**Exemplos:** losartana (também fracamente uricosúrica; pró-fármaco com metabólito ativo EXP3174), valsartana, candesartana, irbesartana, olmesartana, telmisartana, azilsartana. Sufixo: -sartana. Sacubitril/valsartana (Entresto) combina um BRA com um inibidor da neprilisina para ICFEr.

**Indicações:** - Hipertensão - Insuficiência cardíaca com FE reduzida (benefício na mortalidade; usar se o IECA não for tolerado, ou preferir o INRA) - Pós-IAM com disfunção do VE - Nefropatia diabética / DRC proteinúrica (retarda a progressão) - Síndrome de Marfan (a losartana reduz a sinalização do TGF-β e a dilatação da raiz da aorta) - Prevenção de AVC em alguns pacientes de alto risco

**Efeitos adversos:** - Hiperpotassemia - Hipotensão - Lesão renal aguda/aumento da creatinina (esp. estenose bilateral da artéria renal ou estenose em rim único, depleção de volume) - Toxicidade fetal (oligoidrâmnio, agenesia/disgenesia renal, hipoplasia pulmonar, hipoplasia do crânio, morte) → contraindicados na gravidez (advertência em destaque (boxed warning)) - Angioedema é raro (muito menos que com IECA); sem tosse seca

**BRA vs. inibidor da ECA (comparação de alto rendimento):** - Tosse/angioedema: IECA sim (↑ bradicinina); BRA não/raro - Níveis de angiotensina II: ↓ com IECA; ↑ com BRA - Renina: ↑ com ambos - Ambos: hiperpotassemia, lesão renal aguda na estenose da artéria renal, teratogênicos, reduzem a proteinúria, dilatação da arteríola eferente - Não associar IECA + BRA rotineiramente (aumento de hiperpotassemia, lesão renal aguda e hipotensão sem benefício adicional; estudo ONTARGET)

**Pérolas clínicas:** Monitorar creatinina e K+ 1–2 semanas após o início; aumento da creatinina <30% é aceitável. Evitar com diuréticos poupadores de potássio/suplementos de K+ e AINEs quando possível. Trocar o IECA por um BRA se o paciente desenvolver tosse por IECA. Se o paciente tiver angioedema induzido por IECA, usar BRAs com cautela.