Clostridium difficile

**Microbiologia:** Bacilo gram-positivo, formador de esporos e anaeróbio obrigatório. Os esporos são resistentes ao calor, aos antissépticos para as mãos à base de álcool e ao ácido, e se disseminam pela via fecal-oral. Para a descontaminação, são necessárias a lavagem das mãos com água e sabão e agentes esporicidas (água sanitária). Agora reclassificado como Clostridioides difficile.

**Fisiopatologia:** - Antibióticos de amplo espectro depletam a flora normal do cólon (resistência à colonização), o que permite o crescimento excessivo de C. difficile. - A toxina A (TcdA) é uma enterotoxina e a toxina B (TcdB) é uma citotoxina. Ambas glicosilam as Rho GTPases, o que rompe o citoesqueleto de actina e causa morte das células epiteliais, inflamação e recrutamento de neutrófilos. - Isso produz as pseudomembranas: placas amarelo-esbranquiçadas de fibrina, neutrófilos e restos necróticos sobre a mucosa colônica. - A cepa hipervirulenta NAP1/BI/027 produz mais toxina, tem toxina binária e deleção de tcdC. Está associada à resistência a fluoroquinolonas e a doença grave.

**Fatores de risco:** Antibióticos (clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, ampicilina/amoxicilina; qualquer antibiótico representa risco), hospitalização ou institucionalização de longa permanência, idade >65 anos, IBPs (associação), imunossupressão, doença inflamatória intestinal e cirurgia gastrointestinal recente.

**Apresentação clínica:** Diarreia aquosa de odor fétido, dor ou cólica abdominal, febre e leucocitose. A doença grave apresenta leucócitos ≥15.000 ou creatinina >1,5 mg/dL. A doença fulminante causa hipotensão ou choque, íleo e megacólon. O íleo pode significar ausência de diarreia. As complicações incluem megacólon tóxico, perfuração e sepse. A recorrência ocorre em cerca de 20% dos pacientes.

**Diagnóstico:** - Testar apenas pacientes sintomáticos (≥3 evacuações não formadas em 24 horas). - O exame de fezes segue um algoritmo de duas etapas ou de múltiplas etapas: antígeno GDH mais imunoensaio enzimático para toxina A/B, com NAAT/PCR (gene da toxina) como método de desempate ou teste isolado. A PCR é sensível, mas pode detectar colonização. - Não fazer teste de cura. - A colonoscopia mostra pseudomembranas, mas raramente é necessária. - A cultura não é usada rotineiramente.

**Tratamento:** - Suspender o antibiótico desencadeante, se possível. - Primeiro episódio: fidaxomicina 200 mg VO 2 vezes ao dia por 10 dias (preferida, menor recorrência). Vancomicina oral 125 mg 4 vezes ao dia por 10 dias é uma alternativa aceitável. O metronidazol não é mais de primeira linha e é usado apenas na doença não grave, se os demais não estiverem disponíveis. - Fulminante: vancomicina oral em dose alta (500 mg 4 vezes ao dia) mais metronidazol IV. Adicionar vancomicina retal se houver íleo. A cirurgia (colectomia subtotal) é indicada para perfuração ou doença refratária. - Recorrência: fidaxomicina ou vancomicina em esquema de redução gradual/pulsada. O bezlotoxumabe (anticorpo monoclonal anti-toxina B) é adjuvante na recorrência, mas foi descontinuado pelo fabricante. O transplante de microbiota fecal (TMF) ou terapias de microbioma aprovadas (p. ex., Rebyota, Vowst) são usados nas recorrências múltiplas. - Evitar agentes antimotilidade na doença grave ativa.

**Prevenção:** Precauções de contato (entéricas) com quarto privativo, luvas e avental, lavagem das mãos com água e sabão, limpeza ambiental à base de água sanitária e uso racional de antibióticos (antibiotic stewardship).

**Palavras-chave de alto rendimento:** Colite pseudomembranosa, lesões em "vulcão" ou "cume" na histologia, diarreia pós-antibiótico, glicosilação de Rho GTPase, formador de esporos, álcool em gel ineficaz, TMF na recorrência.