herpes primário

**Definição:** Primeira infecção por HSV em uma pessoa sem anticorpos prévios contra o HSV. Deve ser diferenciado de (a) primeiro episódio não primário (nova infecção pelo outro tipo de HSV em alguém já soropositivo para um dos tipos; mais leve, devido à imunidade cruzada parcial) e (b) infecção recorrente (reativação do vírus latente).

**Patógeno:** Herpes simplex virus 1 e 2 (Herpesviridae; envelopado, DNA de fita dupla (dsDNA) linear, replica-se no núcleo). Tipicamente o HSV-1 é orofacial e o HSV-2 é genital, mas hoje o HSV-1 causa uma grande parte dos casos de herpes genital primário. A transmissão ocorre por contato direto com superfícies mucosas ou secreções, e a eliminação viral pode ser assintomática.

**Fisiopatologia:** - O vírus entra por mucosa ou pele lesada e replica-se nas células epiteliais. - Em seguida, percorre transporte axonal retrógrado até os gânglios sensitivos: gânglio trigeminal para o HSV-1 e gânglios da raiz dorsal sacrais (S2–S5) para o HSV-2. - Estabelece latência, com transcritos associados à latência (LATs) nos neurônios. - A reativação é desencadeada por estresse, febre, luz UV, imunossupressão ou menstruação. - A ausência de anticorpos preexistentes torna a doença primária mais grave, com cargas virais mais altas e maior duração da eliminação viral.

**Quadro clínico:** - *Orolabial primário:* Gengivoestomatite (mais comum em crianças pequenas): febre, irritabilidade, vesículas e úlceras dolorosas na gengiva, língua e mucosa oral, e linfadenopatia cervical. - *Genital primário:* Vesículas agrupadas dolorosas que ulceram, com disúria, linfadenopatia inguinal, febre e mialgias. As lesões duram cerca de 2–3 semanas. Mulheres podem apresentar cervicite, e podem ocorrer retenção urinária ou meningite asséptica (radiculopatia sacral). - *Outras:* Panarício herpético, herpes gladiatorum, eczema herpético (erupção variceliforme de Kaposi), ceratoconjuntivite (úlcera dendrítica) e encefalite por HSV (lobo temporal; geralmente HSV-1). - O risco de herpes neonatal é maior quando a mãe adquire HSV primário próximo ao parto (cerca de 30–50% de transmissão vs <1% na doença recorrente), pois ela não tem anticorpos protetores e apresenta alta eliminação viral.

**Diagnóstico:** - PCR de swab da lesão (preferido, mais sensível). - Cultura viral. - Imunofluorescência direta. - O esfregaço de Tzanck mostra células gigantes multinucleadas com inclusões intranucleares de Cowdry A (inespecífico; não diferencia HSV de VZV). - Sorologia: IgG tipo-específica (gG-1 ou gG-2) ajuda a identificar infecção prévia. Na infecção primária, IgM e IgG podem ser negativas no início, e a IgG surge ao longo de semanas.

**Tratamento:** - Aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir por via oral no herpes genital primário, tipicamente por 7–10 dias. - O aciclovir é um análogo da guanosina fosforilado pela timidina-quinase viral e inibe a DNA polimerase viral (terminação de cadeia). A toxicidade inclui nefropatia por cristais. - A resistência decorre de mutações da timidina-quinase. Tratar com foscarnete (análogo do pirofosfato que não precisa de ativação pela TK) ou cidofovir. - Doença grave, encefalite e HSV neonatal exigem aciclovir IV. - A terapia supressiva reduz recorrências e transmissão. - Gestação: surto primário próximo ao termo ou lesões ativas no trabalho de parto são indicação de parto cesáreo. A supressão com aciclovir ou valaciclovir a partir de 36 semanas é recomendada para aquelas com história de HSV genital.

**Pontos-chave para provas:** - A infecção primária é mais grave que a recorrência e inclui sintomas sistêmicos. - Locais de latência: gânglios trigeminais (HSV-1) e gânglios sacrais (HSV-2). - As recorrências costumam ser mais leves, mais curtas e frequentemente precedidas por pródromo (formigamento ou queimação). - A causa mais comum de encefalite fatal esporádica é o HSV-1. - O eritema multiforme pode se seguir à infecção por HSV. - Diagnóstico diferencial de úlcera genital: sífilis (cancro indolor), cancroide (doloroso, com borda irregular), LGV e granuloma inguinal.