hepatite D

**Virologia** - O vírus delta é o único membro do gênero Deltavirus. É um vírus pequeno, de RNA circular, de fita simples e sentido negativo. É o menor vírus humano conhecido e é um vírus satélite "semelhante a viroide". - É defectivo. Necessita do HBsAg (proteína do envelope de superfície do HBV) para formar seu envelope, que utiliza para montagem, liberação e entrada nos hepatócitos. Assim, o HDV não consegue infectar ninguém sem o HBV. - O antígeno da hepatite delta (HDAg) é a única proteína que ele codifica. Tem uma forma curta (S-HDAg) e uma longa (L-HDAg). O S-HDAg promove a replicação. O L-HDAg inibe a replicação e promove a montagem. - O RNA do HDV é replicado pela RNA polimerase II do hospedeiro. O genoma tem atividade de ribozima que se autocliva.

**Transmissão** - É transmitido por via parenteral, por sangue e fluidos corporais, como o HBV. Os grupos de risco são usuários de drogas injetáveis, pessoas que recebem múltiplas transfusões ou fatores de coagulação e pessoas de áreas endêmicas (bacia do Mediterrâneo, Leste Europeu, Mongólia, bacia amazônica, partes da África). Também pode se disseminar por via sexual e perinatal, embora com menor eficiência. - A prevenção é a vacinação contra o HBV, pois ela também previne o HDV. Não há vacina para pessoas já cronicamente infectadas pelo HBV, que devem evitar a exposição.

**Dois padrões de infecção** 1. **Coinfecção** significa que HBV e HDV são adquiridos simultaneamente. - Causa hepatite aguda, às vezes com pico bifásico de ALT. - Costuma ser autolimitada. A maioria dos pacientes (>90%) elimina ambos os vírus, e o risco de cronicidade é o mesmo que o do HBV isolado. - Acarreta risco discretamente maior de hepatite fulminante do que o HBV isolado. 2. **Superinfecção** significa que o HDV infecta um portador crônico de HBV. - Causa uma exacerbação aguda grave da hepatite, alto risco de hepatite fulminante e alta taxa (até ~80–90%) de HDV crônico. - Leva à progressão rápida para cirrose e acarreta maior risco de carcinoma hepatocelular e de descompensação. - Deve ser suspeitada em um paciente com HBV crônico que piora subitamente.

**Diagnóstico** - Solicitar anti-HDV IgM e IgG e depois confirmar com HDV RNA por PCR. Pesquisar HDV em todos os pacientes HBsAg-positivos, especialmente com fatores de risco ou piora inexplicada. - Coinfecção: HBsAg+, anti-HBc IgM+ e anti-HDV IgM+. O HDV RNA também aparece. - Superinfecção: HBsAg+, anti-HBc IgG+ com anti-HBc IgM negativo (HBV crônico) e anti-HDV positivo. - O HBV DNA costuma estar baixo ou suprimido porque o HDV suprime a replicação do HBV. Este é um ponto clássico. - A histologia pode mostrar necrose de hepatócitos, inflamação e HDAg na imuno-histoquímica.

**Tratamento** - O interferon alfa peguilado por 48 semanas é há muito tempo a base do tratamento, mas a resposta é limitada e a recidiva é comum. - A bulevirtida, um inibidor de entrada que bloqueia o receptor NTCP, é aprovada na União Europeia. É uma terapia emergente. - Análogos de nucleos(t)ídeos (como tenofovir e entecavir) tratam o HBV, mas não tratam diretamente o HDV. - O transplante hepático é usado na doença terminal. A profilaxia com imunoglobulina anti-HBV mais análogo de nucleosídeo reduz a reinfecção.

**Pontos importantes para provas** - A hepatite D requer o HBV, portanto "sem HBV, sem HDV". - Pense nela quando um paciente com HBV crônico apresentar descompensação aguda ou insuficiência hepática fulminante. - Vírus das hepatites por genoma: - A, C e E são vírus de RNA (o HAV é um picornavírus, o HCV é um flavivírus, o HEV é um hepevírus). - B é um vírus de DNA. - D é um vírus de RNA circular. - Apenas o HBV é um vírus de DNA, e é o único com replicação do genoma dependente de transcriptase reversa. - O mnemônico "D = Dependent on B" [D = dependente do B] ajuda a lembrar que o D é um vírus defectivo.